Pada hari ini, Kamis tanggal, Dua Puluh Empat Bulan Pebruari tahun Dua Ribu Dua Puluh

Dua
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah dilakukan survey untuk pengadaan Belanja
Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan di Puskesmas Ngempit
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan tahun 2022, adapun hal – hal yang di survey adalah :

A. Kelengkapan Administrasi

No. Dokumen Ada Tidak Keterangan

1. Akte Pendirian / Perubahan
2. SIUP
3. NPWP
4. TDT ( Tanda Daftar Perusahaan )
5. Sertifikat Laik Sehat Boga minimal gol B
6. KTP
7. SPT Tahunan
8. Pengalaman Kerja

Beri tanda “V” pada kolom yang sesuai

B. Satuan Harga Barang
1. SNACK KOTAK

No Nama Snack Kemasan Harga Satuan*)

.
1. 2 kue dan air mineral 220 ml Kotak Rp. 15.000,-

Catatan Kemasan : kotak / dos dari kertas duplek ukuran sesuai

2. NASI KOTAK

No Nama Snack Kemasan Harga Satuan*)

.
1. Nasi+Lauk+Sayur+Kerupuk+Buah+Air mineral Kotak Rp. 30.000,-
Harga sudah termasuk pajak

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Kami menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia
*) untuk mengikuti Pengadaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan. Dengan alasan
:
Demikian keterangan dan hasil survey ini dipergunakan sebagaimanan mestinya.

Pasuruan, 24 Pebruari 2020

Petugas yang melakukan Survey CV / Catering “ UD TIARA “
 ( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )

Pada hari ini, Jum’at tanggal, Dua Puluh Lima Pebruari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami
yang bertanda tangan di bawah ini telah dilakukan survey untuk pengadaan Belanja Makanan dan
Minuman Rapat Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan di Puskesmas Ngempit Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan tahun 2022, adapun hal – hal yang di survey adalah :

C. Kelengkapan Administrasi

No. Dokumen Ada Tidak Keterangan

1. Akte Pendirian / Perubahan
2. SIUP
3. NPWP
4. TDT ( Tanda Daftar Perusahaan )
5. Sertifikat Laik Sehat Boga minimal gol B
6. KTP
7. SPT Tahunan
8. Pengalaman Kerja

Beri tanda “V” pada kolom yang sesuai

D. Satuan Harga Barang
3. SNACK KOTAK

No Nama Snack Kemasan Harga Satuan*)

.
1. 2 kue dan air mineral 220 ml Kotak Rp.15.000,-

Catatan Kemasan : kotak / dos dari kertas duplek ukuran sesuai

4. NASI KOTAK

No Nama Snack Kemasan Harga Satuan*)

.
1. Nasi+Lauk+Sayur+Kerupuk+Buah+Air mineral Kotak Rp.30.000,-
Harga sudah termasuk pajak
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini Kami menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia
*) untuk mengikuti Pengadaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan. Dengan alasan
:
Jarak Lokasi Penyedia terlalu jauh.
Demikian keterangan dan hasil survey ini dipergunakan sebagaimanan mestinya.
 Pasuruan, 25 Pebruari 2022
Petugas yang melakukan Survey CV / Catering “ Barokah “

( ……………………………………. ) ( ……………………………………. )