DAFTAR CEK LIST

MONITORING DAN EVALUASI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA SIAGA COVID 19
NO KEGIATAN HASIL
ADA TIDAK
A. PUSKESMAS
1 Apakah Ada SK Puskesmas Masuk Dalam Gugus Tugas Di tingkat
Kecamatan Beserta Uraian Tugasnya
2 Apakah Puskesmas melakukan Refokusing Anggaran DAK Non Fisik
kearah COVID 19
3 Apakah Puskesmas melakukan Advokasi pada stakeholders dan
Masyarakat kaitan tentang partisipasi Pemberdayaan dalam COVID 19
4 Apakah Puskesmas menindaklanjuti seluruh kebijakan yang dikeluarkan
oleh Pemerintah Daerah.
5 Apakah ada Kesiapan APD di Puskesmas
6 Apakah Puskesmas melaksanakan Kampanye COVID 19
7 Apakah tersedia media COVID 19 di Puskesmas
B. DESA
1 Apakah Desa Sudah Membentuk Relawan Desa Lawan COVID 19/
Desa Siaga COVID 19
2 Apakah Ada SK Struktur Relawan COVD 19/ SK Desa Siaga
3 Apakah Struktur Relawan COVID 19/Desa Siaga COVID 19
komponennya sesuai dengan juknis Kemendes
4 Sudah Membuat Pusat Informasi Pencegahan dan Penanganan COVID
19
5 Gugus Tugas di Tingkat Desa/RT/RW melakukan Sosialisasi dan
Edukasi COVID 19, Sosial Distancing dan apakai masker
6 Apakah Sudah Dilakukan pendataan penduduk rentan sakit dan
kelompok masrginal
7 Sudah dilakukan penyemprotan secara mandiri atau dengan anggaran
pemerintah.
8 Memiliki tempat Khusus Penanganan COVID 19
9 Apakah Desa sudah menyiapkan logistic untuk penanganan COVID 19
di Desanya
10 Ada kerjasama dengan Puskesmas dalam penyediaan Desinfektan
C. ORMAS DAN MITRA KERJA
1 Apakah ada keterlibatan ormas dan organisasi lainnya dalam
penanganan COVID 19

Pelaksana MONEV
Cianjur,
……………………………………………………
…

………………………………………………
NIP.
 NOTULENSI HASIL MONEV

Mengetahui Pelaksana MONEV

Pejabatan Yang di Kunjungi Cianjur , …………………………………….

………………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP