Formulir1 :Faskes Tk.

Pertama

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Lindawati.

Jabatan : Kepala Puskesmas pagesangan

Nama PPK Tk. I :.................................. .............................................................

Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan**

WaktuPelayanan : …….… Hari / Minggu, ……… Jam / hari

Alamat : .........................................................Kelurahan............................................

Kecamatan ………………………… Kabupaten /Kota**..……………………………………..

Kode POS ...............

Kondisi Saat Ini :

STATUS KERJASAMA* PENGALAMAN MENGGUNAKAN

SISTEM PEMBAYARAN KAPITASI*
BPJS Kesh Jamsostek Asuransi Lain Sudah Belum

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram ,29 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

dr.Lindawati
NIP.196505021995032002

Keterangan : * beri tanda √ pada kolom yang sesuai

** Coret yang tidak perlu