PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Kapten Piere Tendean No. 99 Telp. (0334) 881266 Fax. 881887
L u m a j a n g-87316

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN LUMAJANG
Nomor 234.un.45.18,017/2016

Pada hari ini Senin, 8 Februari 2016 bertempat di Kabupaten Lumajang yang
bertandatangan dibawah ini:

I. Nama : Fatimatuz Zahroh, M.Pd

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Alamat : Jalan Kapten Piere Tendean Nomor 99 Kabupaten Lumajang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Apsari Citra Panggalih, S.AP

Jabatan : Camat Sukodono
Alamat : Jalan Lamongan Nomor 43 Kabupaten Lumajang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Kecamatan Sukodono yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
barang dengan spesifikasi sebagai berikut :

Nomor Laju paparan

Nomor Nomor Izin (uSv/jam)
No. Radionuklida Tipe Persetujuan
Seri Pemanfaatan
Pengiriman kontak 1m
1.
2.
3.

Dan selanjutnya barang tersebut menjadi tangung jawab oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan kesepakatan
bersama, untuk dapat diketahui dan digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DINAS PENDIDIKAN KANTOR KECAMATAN SUKODONO

Nama : FATIMATUZ ZAHROH, M.Pd Nama : APSARI CITRA PANGGALIH, S.AP

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Jabatan : Camat Sukodono