KUESIONER

” FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT ( ISPA )

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAYU JAO TAHUN 2018 “

Nomor Sampel

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir:
Pekerjaan :

NO. PERTANYAAN KODE

1. Apa yang anda ketahui tentang ISPA ? a. Infeksi Saluran Pernapasan Akut
b. Penyakit pada bagian Pernapasan
c. Penyakit yang menyerang saluran
pernapasan terutama hidung dan tenggorokan
d. Tidak tahu

2. Apa yang anda ketahui terkait gejala a. Batuk, pilek, panas atau demam
ISPA ? b. Sesak napas dan rasa sakit di dada
c. Pernapasan cepat Timbul bercak-bercak
merah pada kulit menyerupai bercak campak
d. Tidak tahu

3. Apa yang menyebabkan terjadinya a. Bakteri

ISPA ? b. Virus
c. jamur
d. Tidak tahu

4. Apa yang diketahui terkait pencegahan a. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar

ISPA ? b. Selalu menutup mulut saat batuk
c. Jangan meludah sembarangan untuk
mencegah penularan
d. Tidak tahu

5. Menurut anda ISPA tergolong penyakit a. Penyakit Menular

apa ? b. Penyakit Infeksi
c. Penyakit tidak menular
d. Tidak tahu

6. Menurut anda ISPA lebih beresiko pada a. Bayi

siapa ? b. Balita
c. Remaja
d. Dewasa
e. Tidak tahu
II. KEPADATAN HUNIAN

5. Berapa luas kamar tidur dirumah anda ...............m2

6. Berapa jumlah anggota keluarga dalam ..............Orang

sekamar ?
7. Berapa kali membersihkan kamar a. 2 kali sehari
keluarga ? b. Seminggu sekali

III. KEBIASAAN MEROKOK ANGGOTA KELUARGA

8. Apakah ada anggota keluarga yang a. Ya

biasa merokok ? b. Tidak

9. Adakah anggota keluarga yang a. Ya

merokok dalam rumah ? b. Tidak

10. Adakah anggota keluarga yang a. Ya

merokok saat bersama anak balita b. Tidak
anda ?

Responden

(.....................)