CONTOH FORMAT EVALUASI SUMATIF

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Contoh Diagnosis Keperawatan Keluarga:

Bersihan jalan nafas inefektif pada An. S

No RESPON KELUARGA HASIL Modifikasi

Ya Tidak intervensi
1 Keluarga mampu menyebutkan
pengertian ISPA yaitu penyakit
infeksi saluran pernafasan akut yang
ditandai dengan batuk pilek yang
datangnya tiba-tiba

2 Keluarga dapat menyebutkan 3 dari 5

penyebab ISPA
Penyebab utama: Virus
Penyebab lain :
1. Tertular penderita lain
2. Kurang gizi
3. Tinggal dilingkungan yang
kurang sehat
4. Imunisasi tidak lengkap

3 Keluarga mampu menyebutkan 2 dari

4 tanda/gejala ISPA:
1. Batuk pilek
2. Demam/panas
3. Nafas sesak/ada tarikan dinding
dada saat bernapas
4. Nafas cepat: yaitu: anak usia 2
bulan: 60 x/menit, umur 2 bulan-1
tahun: 50 x/menit, dan umur 1-5
tahun: 40 x/menit.
4 Keluarga mampu menyebutkan 2 dari
4 akibat ISPA bila tidak diatasi
1. Daya tahan tubuh menurun.
2. Tumbuh kembang terhambat
3. Biaya berobat mahal
4. Meninggal dunia
5 Keluarga mampu menyebutkan 3 dari
5 cara pencegahan ISPA:
1. Jauhkan dari penderita batuk
2. Berikan tetap ASI
3. Mintakan imunisasi lengkap
 4. Berikan makanan bergizi setiap
hari
5. Jaga kebersihan tubuh, makanan
dan lingkungan

6 Keluarga mampu menyebutkan 4 dari

7 cara perawatan ISPA:
1. Istirahat yang cukup
2. Jika hidung tersumbat karena
pilek, bersihkan dengan ujung
sapu tangan.
3. Jika anak demam:
- Berikan obat penurun panas.
- Berikan minum banyak
- Kompres dengan air biasa
- Jangan menggunakan selimut tebal
- Sirkulasi udara dalam ruangan
adekuat.
4. Berikan makanan bergizi.
5. Berikan inhalasi sederhana
dengan menggunakan air panas
dalam baskom dan minyak kayu
putih.
6. Jika batuk, latih batuk efektif
7. Jika sakit berlanjut bawa anak ke
Puskesmas atau RS.
Cara tradisional merawat ISPA:
1. Campuran setengah sendok
perasan air jeruk nipis dengan
setengah sendok makan madu
atau kecap.
2. Air jeruk nipis dicampur sedikit
kapur sirih kemudian balurkan ke
leher anak.
7 Keluarga mampu mendemontrasikan
kompres hangat

8 Keluarga mampu mendemontrasikan

inhalasi sederhana

9 Keluarga mampu mendemonstrasikan

batuk efektif
10 Keluarga mampu mendemonstrasikan
cara membuat campuran kecap dan
jeruk nipis

11 Keluarga mampu menyebutkan 3 dari

5 cara memodifikasi lingkungan
mengatasi masalah ISPA
1. Rumah dan lingkungan bersih.
2. Pencahayaan dalam rumah
adekuat.
3. Hindari anak menghirup debu/asap
4. Membuka jendela setiap hari agar
sirkulasi udara dalam rumah baik.
5. Rumah tidak lembab.

12 Keluarga mampu melakukan

modifikasi lingkungan untuk
mengatasi ISPA
13 Keluarga mampu menyebutkan
manfaat fasilitas kesehatan yaitu
sebagai sarana untuk pemeriksaan,
perawatan/pengobatan ISPA, sebagai
sarana untuk mendapatkan informasi
yang akurat dan tepat untuk mengatasi
masalah ISPA
14 Keluarga mampu menyebutkan 3 dari
6 fasilitas pelayanan kes. yang dapat
digunakan dalam penanganan ISPA,
yaitu:
puskesmas, posyandu, RS, Praktek
perawat, dokter praktek dan praktek
bidan.
15 Keluarga mampu memanfaatkan
fasilitas kesehatan untuk penanganan
ISPA
 Tingkat Kemandirian Keluarga Bp…(..tahun)

NO KRITERIA Tercapai PEMBENARAN

YA TIDAK
1 Keluarga menerima petugas kesehatan
2 Keluarga menerima pelayanan
kesehatan sesuai rencana
3 Keluarga menyatakan masalah
kesehatan secara benar
4 Keluarga memanfaatkan fasilitas
kesehatan sesuai anjuran
5 Keluarga melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran
6 Keluarga melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif
7 Keluarga melaksanakan tindakan
promotif secara aktif

Kesimpulan:

Kemandirian Keluarga berada pada Tingkat Kemandirian : I / II / III / IV