ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 01 Februari 2020

Jam Masuk : 22.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 03 Februari 2020
Jam Pengkajian : 18.30 WIB
No. RM : 0149xxxx
Diagnosa Masuk : Stroke Non Hemoragik
Hari rawat ke :3

A. Identitas Pasien
1. Nama Pasien : Ny. F
2. Umur : 61 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Laweyan Surakarta
8. Sumber Biaya : BPJS

B. Keluhan Utama
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien di rawat di
Rumah Sakit Kasih Ibu dengan keluhan pusing, demam dan lemas kurang
lebih selama satu minggu, saat di rumah sakit tiba-tiba pasien jatuh saat di
kamar mandi kemudian pasien tidak sadar dan dipindahkan ke ICU selama
satu hari. Kemudian pada Sabtu malam pukul 22.00 WIB pasien di rujuk ke
IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Di IGD didapatkan data
tanda-tanda vital TD : 111/86mmHg, N : 66x/menit, RR: 30x/menit, S:
36,8℃, GCS: E2 V2 M4. Kemudian pasien mendapatkan terapi oksigen 4lpm
 dengan nasal kanul, injeksi citicolin 250mg/12jam, ranitidin 50mg/12jam.
Kemudian pada pukul 02.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang HCU
Anggrek 2 RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto, didapatkan hasil
TD: 115/89mmHg, N:74x/menit, RR: 28x/menit, S: 37℃, GCS: E2 V2 M4.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pada riwayat pengkajian dahulu didapatkan data bahwa pasien pernah dirawat
di rumah sakit selama 3 kali, pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan
pasien melakukan kontrol rutin di puskesmas. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi obat, makanan, dan lainnya, pasien juga belum pernah menderita sakit
stroke.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang
menderita stroke, keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular
seperti hepatitis dan TBC.

F. Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah meminum alkohol,
tidak merokok, pasien terkadang konsumsi obat-obatan saat sedang tidak
enak badan, dan pasien juga jarang melakukan olahraga.

G. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda tanda vital
Tekanan Darah : 109/65 mmHg
HR : 66 x/menit
RR : 33 x/menit
Suhu 36,9℃
Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
2. Sistem Pernapasan (B1)
Pasien mengalami sesak napas, tidak terdapat sumbatan jalan napas,
Irama napas tidak teratur, pola napas takipnea, RR=33 x/menit, SpO2 =
 95%. Pasien diberikan oksigen nasal kanul 5lpm.
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
Didapatkan data pasien tidak mengalami keluhan nyeri dada, irama
jantung reguler, suara jantung normal (S1/S2 tunggal), teraba lemah ictus
cordis di ICS 5, CRT 2 detik, akral hangat, hasil EKG sinus rhythm.
4. Sistem Persyarafan (B3)
Sistem Neurologis didapatkan kesadaran somnollen, dengan GCS E2 V2
M4, pupil isokor kanan dan kiri, ukuran pupil 3mm/3mm, reaksi cahaya
+/+, konjungtiva anemis, tidak ada gangguan pendengaran, penglihatan
dan penciuman.
5. Sistem perkemihan (B4)
Genetalia bersih, tidak ada sekret dan ulkus, pasien tidak mengalami
keluhan kencing, terpasang dower catether ukuran 14, urine berwarna
kuning, pada saat pengkajian jumlah urine 100cc.
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 158cm
b. BB : 66kg
c. IMT : 25,34
Interpretasi : berat badan lebih
d. Membran mukosa kering, mengalami kesulitan menelan, tidak ada
distensi abdomen, bising usus 16x/menit, BAB 1 kali/hari terakhir
tanggal 03 Februari 2020 dengan konsistensi cair. Terpasang NGT
dengan diit 1500 kkal/hari.
7. Sistem muskuloskeletal (B6)
Sistem Muskuloskeletal didapatkan hasil turgor kulit kurang pergerakan
sendi terbatas, pasien mengalami hemiparase ekstremitas kiri, pasien
tampak lemah, dengan kekuatan otot ekstremitas kanan 4 ekstremitas kiri
1. Tidak ada kelainan tulang belakang, tidak ada fraktur tulang, dan tidak
ada deformitas. Pemenuhan ADL (makan, mandi, berpakaian, berpindah
posisi) dibantu sepenuhnya oleh perawat dan keluarga.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 02 Februari 2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Kimia Klinik
AGD
PH 7.582 7.310-7.420
BE 0.6 mmol/L -2. +3
PCO2 23.6 mmHg 27.0-41.0
PO2 65.1 mmHg 70.0-100.0
Hematokrit 46 % 37-50
HCO3 22.5 mmol/L 21.0-28.0
Total CO2 23.4 mmol/L 19.0-24.0
O2 Saturasi 98.5 % 94.0-98.0
Laktat
Arteri 2.20 mmol/L 0.36-0.75
Intepretasi : Alkalosis Metabolik
2. EKG : Sinus rhythm
3. CT Scan : Infark basal ganglia-corona radiata kanan
4. Skor Jatuh dengan Ontario Modified Stratify - Sydney Scoring : 19
(Resiko Jatuh tinggi)

I. TERAPI
1. Infus NaCl dengan infus pump kecepatan 30ml/jam
2. O2 dengan nasal kanul 5lpm
3. Injeksi citicolin 500mg/24jam
4. Injeksi ranitidin 50mg/12jam
5. Infus paracetamol 1 gram/ 24 jam
6. Aspilet 80mg/24jam
7. Atorvastatin 20mg/24jam
8. Bisoprolol 2,5mg/24jam
9. Ramipril 2,5mg/24jam
J. ANALISA DATA
NO. Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : - Ketidakefektifan Penurunan aliran
DO : perfusi jaringan darah ke otak
a. Kesadaran GCS: cerebral
E2V2M4 (Somnollen)
b. Adanya perubahan
motorik
1) Pasien mengalami
hemiparase
ekstremitas kiri
2) Pasien tampak
lemah, dengan
kekuatan otot
ekstremitas kanan 4
ekstremitas kiri 1.
c. Hasil CT Scan
Infark basal ganglia-
corona radiata kanan
d. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.

2. DS : - Gangguan Ketidakseimbangan
DO : Petukaran gas perfusi ventilasi

a. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
b. Pasien diberikan
oksigen nasal kanul 5
lpm
c. Pasien mengalami
sesak napas
d. Pola napas takipnea
e. CRT 2 detik, akral
hangat
f. Hasil AGD
PH : 7.582
 PCO2 : 23.6 mmHg
PO2 :65.1 mmHg
HCO3 : 22.5 mmol/L
Intepretasi :
Alkalosis Metabolik
3. DS : - Defisit nutrisi Penurunan fungsi
nerfus hipoglosus
DO:

a. Pengkajian ABCD
A : TB : 158cm, BB :
66kg, IMT : 25.34
(berat badan berlebih)
B : Hematokrit 46%
C : GCS: E2V2M4
(Somnollen), membran
mukosa kering,
konjungtiva anemis,
akral hangat,
mengalami kesulitan
menelan, tidak ada
distensi abdomen,
bising usus 16x/menit,
BAB 1 kali/hari
terakhir tanggal 03
Februari 2020 dengan
konsistensi cair.
D : Terpasang NGT
dengan diit 1500
kkal/hari.
b. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
4. DS : - Hambatan Hemiparase sinistra
mobilitas fisik
DO :
a. GCS: E2V2M4
(Somnollen)
b. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
c. Turgor kulit kurang
 pergerakan sendi
terbatas
d. Pasien mengalami
hemiparase
ekstremitas kiri
e. Pasien tampak lemah,
dengan kekuatan otot
ekstremitas kanan 4
ekstremitas kiri 1.
f. Pemenuhan ADL
(makan, mandi,
berpakaian, berpindah
posisi) dibantu
sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga.

5. DS : - Defisit perawatan Gejala sisa stroke

diri
DO :
a. Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
b. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
c. Pasien diberikan
oksigen nasal kanul
5lpm
d. Pasien mengalami
hemiparase
ekstremitas kiri
e. Pemenuhan ADL
(makan, mandi,
berpakaian, berpindah
posisi) dibantu
sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga.
f. Pasien terpasang
dower catether ukuran
14

6. DS : - Resiko jatuh

DO :
a. Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
 b. Tanda-tanda vital :
TD : 109/65 mmHg
HR: 66 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
c. Skor Jatuh dengan
Ontario Modified
Stratify - Sydney
Scoring : 19 (Resiko
Jatuh tinggi)
d. Pemenuhan ADL
(makan, mandi,
berpakaian, berpindah
posisi) dibantu
sepenuhnya oleh
perawat dan keluarga.

K. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
penurunan aliran darah otak
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus hipoglosus
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese sinistra
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa stroke
6. Risiko jatuh

L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Tujuan & Kriteria
Intervensi Rasionalisasi
Dx Hasil
1. Setelah dilakukan a. Identifikasi penyebab a. Mengetahui
tindakan keperawatan peningkatan TIK (mis. penyebab
diharapkan perfusi Lesi, gangguan peningkatan TIK
serebral meningkat metabolisme, edema b. Mengetahui gejala
dengan kriteria hasil : serebral) peningkatan TIK
a. Gelisah menurun b. Monitor tanda/gejala c. Mengetahui nilai
b. Nilai rata-rata peningkatan TIK (mis. MAP pasien
tekanan darah tekanan darah d. Mengetahui nilai
membaik meningkat, tekanan CVP pasien
c. Tekanan darah nadi melebar, e. Memantau
 sistolik dan bradikardia, pola napas balance cairan
diastolik membaik ireguler, kesadaran pasien
d. Tingkat kesadaran menurun) f. Mengurangi
meningkat c. Monitor MAP (Mean stimulus pada otak
e. Tekanan Arterial Pressure) g. Mengurangi
intrakranial d. Monitor CVP (Central peningkatan TIK
menurun Venous Pressure), jika h. Mengurangi
perlu kelebihan cairan
e. Monitor intake dan
output cairan
f. Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
g. Berikan posisi semi
fowler
h. Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika
perlu
2. Setelah dilakukan a. Observasi tanda-tanda a. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan vital dan AGD kondisi pasien
diharapkan pasien b. Observasi adanya b. Untuk mengetahui
dengan gangguan tanda-tanda gagal sistem pernapasan
pertukaran gas dapat napas pasien
teratasi dengan c. Berikan posisi semi c. Memberi posisi
Kriteria Hasil : fowler nyama
a. Oksigen pasien d. Kolaborasi dengan d. Sebagai terapi dan
tercukupi dokter dalam mengurangi sesak
b. AGD dalam pemberian terapi napas
batas normal oksigen dan
c. Sesak napas bronkhodilator
berkurang
d. Tanda-tanda vital
dalam batas
normal :
TD : 120/80
mmHg
N : 60-100 ×/
menit
S : 36,5 -37,5 C
RR : 16-20
×/menit
3. Setelah dilakukan a. Identifikasi status nutrisi. a. Mengetahui
tindakan b. Identifikasi alergi dan jumlah kalori dan
keperawatan intoleransi makanan. nutrisi yang
diharapkan defisit c. Hentikan pemberian dibutuhkan
nutrisi membaik makan melalui selang b. Menghindari
dengan kriteria hasil: nasogastrik jika asupan adanya alergi
a. Nyeri abdomen oral dapat ditoleransi. c. Menghindari
menurun. d. Kolaborasi dengan ahli adanya aspirasi
b. IMT membaik gizi untuk menentukan d. Untuk memenuhi
c. Bising usus jumlah kalori dan jenis kebutuhan nutrisi
membaik. nutrient yang pasien setiap hari
d. Membrane mukosa dibutuhkan.
membaik
4. Setelah dilakukan a. Monitor kondisi umum a. Mengetahui
tindakan keperawatan selama melakukan tingkat mobilitas
diharapkan masalah mobilisasi pasien
gangguan mobilitas b. Fasilitasi melakukan b. Meningkatan
fisik dapat teratasi pergerakan, jika perlu mobilisasi pasien
dengan kriteria hasil: c. Libatkan keluarga c. Mengajarkan
a. Pergerakan untuk membantu pasien mobilisasi untuk
ekstremitas dalam meningkatkan perawatan
meningkat pergerakan dirumah
b. Kekuatan otot d. Anjurkan melakukan d. Menghindari
meningkat mobilisasi dini kontraktur sendi
c. Kaku sendi menurun e. Berikan terapi dan kelemahan
d. Kelemahan fisik komplementer otot
menurun ( kompres hangat pada e. Membantu dalam
sendi yang kaku) penerapan
mobilisasi dini
5. Setelah dilakukan a. Monitor tingkat a. Mengetahui
tindakan kemandirian tingkat
keperawatan b. Identifikasi kebutuhan kemandirian
diharapkan alat bantu kebersihan pasien
perawatan diri diri, berpakaian, b. Mengetahui
meningkat dengan berhias, makan tingkat
kriteria : c. Sediakan lingkungan ketergantungan
a. Kemampuan mandi yang terapeutik pasien
meningkat d. Fasilitasi pasien dalam c. Mengurangi
b. Kemampuan melakukan perawatan stimulus
mengenakan diri d. Membantu pasien
pakaian meningkat dalam perawatan
c. Kemampuan makan diri
meningkat
d. Kemampuan ke
toilet meningkat
6. Setelah dilakukan a. Identifikasi factor a. Mengetahui skala
tindakan keperawatn resiko jatuh resiko jatuh
diharapkan tingkat b. Identifikasi factor b. Mengetahu faktor
 jatuh menurun, dengan
lingkungan yang yang
kriteria hasil: meningkatkan resiko meningkatkan
a. Jatuh dari tempatjatuh resiko jatuh
tidur menurun c. Orientasikan ruangan c. Memberi edukasi
b. Jatuh saat
pada pasien dan d. Mengurangi
beraktivitas keluarga tingkat resiko
menurun d. Pastikan roda tempat jatuh
tidur dan kursi roda e. Mengurangi
selalu dalam terkunci tingkat resiko
e. Pasang handrail tempat jatuh dari tempat
tidur tidur
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
4 Februari 2020

Tanggal, Dx Implementasi Respon

Jam
4 Februari 1,2,4 Memonitor vital sign DO:
2020 TD : 110/65 mmHg
02.00 WIB HR: 65 x/menit
RR: 33 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
02.05 WIB 1,3,4,5,6 Mengobservasi tingkat DO :
kesadaran pasien Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
02.06 WIB 1,2 Memposisikan pasien head DO :
up 30 derajat Pasien dalam posisis
head up 30 derajat
02.10 WIB 2 Melakukan pemeriksaan DO :
Paru Terdengar Ronchi kanan
–kiri
02.15 WIB 2 Melakukan suction DO :
Telah diberikan minum
hangat sebelum suction,
Lendir keluar
02.16 WIB 2 Mempertahankan O2 5 Lpm DO :
nasal canul Terpasang O2 nasal
canul 5 lpm
05.00 WIB 1,2,4 Memonitor vital sign DO :
TD : 105/65 mmHg
HR: 67 x/menit
RR: 32 x/menit
Suhu: 36,9℃
SpO2 = 95%.
05.05 WIB 1 Memberikan obat DO :
Inj. Citicolin 500 mg - Injeksi telah
diberikan sesuai
 kolaborasi
- Tidak ada alergi
obat.
05.05 WIB 3 Memberikan obat DO :
Inj. Ranitidine 50 mg - Injeksi telah
diberikan sesuai
kolaborasi
- Tidak ada alergi
obat.
05.30 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Dan oral hygine Pasien sudah dilakukan
hygine
05.35 WIB 6 Memasang pengaman DO :
tempat tidur dan pengaman
memastikan roda tempat terpasang,roda terkunci
tidur terkunci
07.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :
Kkal - Mukosa bibir kering
- Aspirasi cairan
berwarna
kekuningan 5 ml,
sonde telah
diberikan.
- Bising usus
16x/menit
08.00 WIB 1 Mengganti infus DO :
- Infus sudah diganti
- Tidak ada tanda-
tanda infeksi
08.05 WIB 1 Memberikan Oral Aspilet DO :
80 mg - Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi,
- Tidak ada alergi
obat.
08.05 WIB 1 Memberikan Ramipril 2,5 DO :
mg - Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi,
- Tidak ada alergi
obat.
09.00 WIB 4 Mengkaji kekuatan otot DO :
pasien Kekuatan Otot
Ekstermitas Kanan 4,4
kiri 1,1
13.00 WIB 3 Memberikan sonde siang DO :
500 Kkal - Mukosa bibir kering
- Aspirasi cairan
berwarna
kekuningan, sonde
 telah diberikan.
- Bising usus
15x/menit
16.00 WIB 3 Memberikan inj. Rantidine DO :
50 mg, - Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi.
- Tidak ada alergi
obat.
16.05 WIB 1 Memberikan oral DO :
Atorvastatin 20 mg - Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi.
- Tidak ada alergi
obat.
16.05 WIB 1 Memberikan Bisoprolol 2,5 DO :
mg - Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi.
- Tidak ada alergi
obat.
16.15 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Pasien sudah dilakukan
hygine.
18.00 WIB 4 Melakukan tirah baring DO : Pasien miring
selang 2 jam pada pasien kanan

19.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :

Kkal malam - Nutrisi sudah
diberikan.
- Mukosa bibir kering
- Bising usus
15x/menit

5 Februari 2020
Tanggal, Dx Implementasi Respon
Jam
5 Februari 1,2,3 Menghitung Balance cairan Input
2020 Makan+Minum: 2150 cc
02.00 WIB Infus:720 cc
Injeksi :20 cc
AM: 5x66 kg: 330 cc
Total: 3220 cc
Output:
Urine: 1600 cc
Fases: 600 cc
IWL: 15x66 kg: 990 cc
Total: 3190 cc
Balance cairan :
+30 cc
05.00 WIB 1 Memonitor irama jantung DO:
Sinus ritmis
1,2,4 Memonitor vital sign DO:
05.05 WIB TD : 100/60 mmHg
HR: 70 x/menit
RR: 26 x/menit
Suhu: 37,4 ℃
SpO2 = 95%.
05.10 WIB 1,3,4,5,6 Mengobservasi tingkat DO :
kesadaran pasien Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
05.12 WIB 1,2 Mempertahankan pasien DO :
head up 30 derajat Pasien dalam posisis
headup 30 derajat
05.14 WIB 2 Mempertahankan O2 5 Lpm DO :
nasal canul Terpasang O2 nasal
canul 5 lpm
05.15 WIB 1 Memberikan obat DO :
Inj. Citicolin 500 mg Injeksi telah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
05.15 WIB 3 Memberikan Inj. Ranitidine DO :
50 mg Injeksi telah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
05.16 WIB 1,2 Melakukan pengambilan DO:
sampel AGD Sampel AGD sudah
didapatkan.
05.30 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Dan oral hygine Pasien sudah dilakukan
hygine
07.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :
Kkal - Mukosa bibir kering
- Bising usus
14x/menit
- Aspirasi cairan
berwarna
kekuningan sedikit,
sonde telah diberikan
07.45 WIB 3 Mengganti infus DO:
Infus sudah diganti
Tidak ada tanda-tanda
infeksi.
08.00 WIB 1 Memberikan Oral Aspilet DO :
80 mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
08.00 WIB 1 Memberikan Ramipril 2,5 DO :
 mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
11.00 WIB 1,2 Mengobservasi hasil AGD DO:
PH :7,562
BE :0,5
PCO2 :24,1
P02 :65,2
HCO3 :22,4
13.00 WIB 3 Memberikan sonde siang DO :
500 Kkal - Nutrisi telah
diberikan
- Mukosa bibir lembab
- Bising usus
15x/menit
15.00 WIB 4 Melakukan Kompres hangat DO:
pada sendi yang kaku. Kompres hangat sudah
dilakukan pada
extermitas kiri, sendi
yang kaku
15.30 WIB 4 Melakukan ROM pasif DO:
Pasien sudah dilatih
ROM pasif
16.00 WIB 3 Memberikan inj. Rantidine DO :
50 mg, Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat.
16.05 WIB 1 Memberikan oral DO :
Atorvastatin 20 mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat
16.05 WIB 1 Memberikan Bisoprolol 2,5 DO :
mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat
16.15 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Pasien sudah dilakukan
hygine
18.00 WIB 4 Melakukan tirah baring DO : Pasien miring
selang 2 jam pada pasien kanan
19.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :
Kkal malam - Mukosa bibir kering
sonde telah diberikan.
Bising usus 14x/menit.
21.10 WIB 1 Mengobservasi suhu pasien DO:
T; 38,0 C
21.20 WIB 1 Memberikan paracetamol 1 DO:
gr Obat sudah diberikan
 sesuai kolaborasi.

6 Februari 2020
Tanggal, Dx Implementasi Respon
Jam
6 Februari 1,2,3 Menghitung Balance cairan Input
2020 Makan+Minum: 2000 cc
02.00 WIB Infus:720 cc
Injeksi :120 cc
AM: 5x66 kg: 330 cc
Total: 3170 cc
Output:
Urine: 1600 cc
Fases: 300 cc
IWL Normal: 15x66 kg:
990 cc
IWL Kenaikan Suhu:
990+200(38,0-
36,8):1230
Total: 3130 cc
Balance cairan :
+40 cc
05.00 WIB 1 Memonitor irama jantung DO:
Sinus ritmis
1,2,4 Memonitor vital sign DO:
05.05 WIB TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
05.10 WIB 1,3,4,5,6 Mengobservasi tingkat DO :
kesadaran pasien Kesadaran : GCS:
E2V2M4 (Somnollen)
05.13 WIB 1,2 Mempertahankan pasien DO :
head up 30 derajat Pasien dalam posisis
headup 30 derajat
05.16 WIB 2 Mempertahankan O2 5 Lpm DO :
nasal canul Terpasang O2 nasal
canul 5 lpm
05.17 WIB 1 Memberikan obat DO :
Inj. Citicolin 500 mg Injeksi telah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
05.17 WIB 3 Memberikan Inj. Ranitidine DO :
50 mg Injeksi telah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
05.30 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Dan oral hygine Pasien sudah dilakukan
hygine
07.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :
Kkal - Sonde telah
diberikan
- Mukosa bibir lembab
- Bising usus
15x/menit
07.05 WIB 6 Memasang pengaman DO :
tempat tidur dan pengaman
memastikan roda tempat terpasang,roda terkunci
tidur terkunci
08.00 WIB 1 Memberikan Oral Aspilet DO :
80 mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
08.00 WIB 1 Memberikan Ramipril 2,5 DO :
mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi, Tidak
ada alergi obat.
13.00 WIB 3 Memberikan sonde siang
500 Kkal DO :
- Nutrisi telah
diberikan
- Mukosa bibir lembab
- Bising usus 14
x/menit
16.40 WIB 4 Melakukan Kompres hangat DO:
pada sendi yang kaku. Kompres hangat sudah
dilakukan pada
extermitas kiri, sendi
yang kaku
15.30 WIB 4 Melakukan ROM pasif DO:
Pasien sudah dilatih
ROM pasif
16.00 WIB 3 Memberikan inj. Rantidine DO :
50 mg, Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat.
16.05 WIB 1 Memberikan oral DO :
Atorvastatin 20 mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat.
16.05 WIB 1 Memberikan Bisoprolol 2,5 DO :
mg Obat sudah diberikan
sesuai kolaborasi. Tidak
ada alergi obat.
 16.15 WIB 5 Membantu hygine pasien DO :
Pasien sudah dilakukan
hygine
18.05 WIB 4 Melakukan tirah baring DO : Pasien miring
selang 2 jam pada pasien kanan
19.00 WIB 3 Memberikan sonde 500 DO :
Kkal malam - Nutrisi sudah
diberikan.
- Mukosa bibir lembab
- Bising usus
15x/menit

N. EVALUASI
Waktu Dx Evaluasi
6 Februari 1 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
Balance cairan : +40 cc
Irama jantung : sinus ritmis
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan
dengan penurunan aliran darah otak belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. tekanan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
pola napas ireguler, kesadaran menurun)
2. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
3. Monitor intake dan output cairan
4. Pertahankan posisi semi fowler
6 Februari 2 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
Balance cairan : +40 cc
Irama jantung : sinus ritmis
 Terpasang O2 nasal canul 5 lpm
Pasien dalam posisis headup 30 derajat
A : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital dan AGD
2. Pertahankan posisi semi fowler
3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
oksigen dan bronkhodilator

6 Februari 3 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
Balance cairan : +40 cc
Pasien terpasang NGT
Mukosa bibir lembab
Bising usus 15x/menit
A : Defisit nutrisi berhubungan dengan penurunan fungsi
nerfus hipoglosus belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi status nutrisi.
2. Pertahankan pemberian makan melalui
selang nasogastrik
3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan.
6 Februari 4 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
Pasien sudah dilakukan kompres hangat pada sendi
yang kaku dan pada ektremitas kiri
Pasien dilakukan miring kanan miring kiri 2 jam sekali
Pasien sudah dilakukan ROM pasif
A : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
hemiparese sinistra belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
2. Pertahankan pasien dalam melakukan ROM pasif
3. Pertahankan dalam melakukan tirah baring
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Berikan terapi komplementer ( kompres hangat
pada sendi yang kaku)
6 Februari 5 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
SpO2 = 95%.
Pasien sudah dilakukan hygine
A : Defisit perawatan diri berhubungan dengan gejala sisa
stroke belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan hygine pada pasien
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik
3. Fasilitasi pasien dalam melakukan perawatan diri
secara total
6 Februari 6 S:-
2020 O : Kesadaran : GCS: E2V2M4 (Somnollen)
TD : 100/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 25 x/menit
Suhu: 37,6 ℃
 SpO2 = 95%.
pengaman terpasang,roda terkunci

A : Resiko jatuh
P : lanjutkan intervensi
1. Identifikasi factor resiko jatuh
2. Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan
resiko jatuh
3. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam terkunci
4. Pasang handrail tempat tidur