DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RESIKO)

NAMA KK :
ALAMAT : RT....................RW.................
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB. / KOTA :
TGL / BLN PENGAMATAN :
NAMA PETUGAS :

FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Observasi :
Apakah ada jentik ditempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban bekas,
tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas

FAKTOR PENYEBAB FLU BURUNG

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas
2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak disekitar rumah
3 Observasi:
Apakah ada anggota keluarga biasa kontak/memegang, merawat, memberi makan
unggas (ayam, burung, bebek)tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut
hidung, kaos tangan, sepatu dll)
4 Observasi / Pertanyaan:
Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah kontak /
memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek)
5 Observasi :
Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidakdikandangkan
6 Observasi / Pertanyaan:
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan tiap hari
7 Observasi :
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada dalam rumah

FAKTOR PENYEBAB TBC

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga dalam satu rumah yang batuk berdahak selama 2 minggu
atau lebih
2 Observasi:
Apakah tidak ada sinar matahari yang masuk kedalam rumah / kamar
3 Observasi :
Apakah rumah tidak ada jendela dan lubang angin (ventilasi)
4 Observasi / Pertanyaan :
Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela pada pagi dan
siang hari
5 Observasi :
Apakah lantai rumah dari tanah
6 Apakah rumah merupakan padat penghuni

FAKTOR PENYEBAB GIZI BURUK

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah (<2.500 gram)
2 Observasi:
Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM (Bawah Garis Merah)
3 Apakah ada bayi atau anak balita yang menderita penyakit infeksi dalam waktu lama
seperti diare, campak, TBC, batuk pilek dan atau penyakit bawaan (gangguan fungsi
pencernaan, jantung, paru-paru dll)
4 Apakah bayi tidak diberi ASI Ekslusif
6 Apakah bayi sudah diberi makan sebelum usia 6 bulan
FAKTOR PENYEBAB DIARE
NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare
2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak dijamban atau WC (sembarangan)
3 Observasi:
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
4 Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/minuman yang akan
dimasak/dimakan
5 Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat)
6 Apakah ada kebiasaan tidak mencuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah
buang air besar (BAB)
7 Observasi / Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan / tidak pada tempatnya /
tempat sampah terbuka

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada Ibu hamil yang menderita kurang darah/anemia (letih, lesu, lemah, lunglai,
lemas, sering kesemutan, pandangan berkunang-kunang)
2 Apakah ada ibu sering melahirkan (>3 kali) dengan jarak kelahiran yang dekat (<2 tahun)
3 Apakah umur bumil <20 tahun atau >35 tahun
4 Observasi :
Apakah tinggi badan bumil <140 cm
5 Apakah bumil tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali selama kehamilan
pada tenaga kesehatan.
6 Apakah persalinan ibu ditolong oleh tenaga non kesehatan (dukun bayi)
7 Apakah ada faktor penyulitdalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (jaraktempuh,
sarana transportasi, medan yang sulit, kondis ekonomi)
8 Apakah ada riwayat penyakit penderita pada waktu hamil (jantung, darah tinggi,
kencingmanis, asma dll)
9 Apakah ada bumil tidak mendapatkan imunisasi TT lengkap (5 dosis)

FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan/prematur
2 Apakah ada bayi lahir dengan berat badan <2.500 gram
3 Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan
4 Apakah persalinan tidak dilaksanakan di sarana pelayanan kesehatan (RS, puskesmas,
Pustu, PKD, RB, klinik swasta)
5 Apakah perawatan tali pusat tidak steril (tidak menggunakan alkohol,
betadin/yodium/obat merah)
6 Apakah bayi pada usia 9 bulan tidak mendapatkan imunisasi campak

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT MALARIA (KHUSUS DAERAH ENDEMIK)

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Observasi :
Apakah ada kebiasaan anggota keluarga tidur tidak pakai kelambu/obat
nyamuk/pelindung gigitan nyamuk.
2 Observasi:
Apakah letak rumah berdekatan dengan tempat perindukan nyamuk malaria (sawah,
kebun, tambak yang tidak ada ikannya, hutan, rawa dll)

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT LEPTHOSPIRORIS (KHUSUS DAERAH YANG ADA KASUS LEPTHOSPIRORIS SETIAP
TAHUN)
NO VARIABEL YA TIDAK
1 Observasi :
Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob
2 Apakah ada tikus di dalam rumah

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG ADA PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN)
NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga
2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih, mati rasa di badannya.

FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG ADA KASUS ANTHRAX SETIAP TAHUN)
NO VARIABEL YA TIDAK
1 Observasi / PERTANYAAN:
Apakah peternak / pengembala sapi, kambing, kerbau, kuda yang menderita koreng
2 Observasi / pertanyaan :
Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kerbau, kambing, kuda) yang menderita koreng
3 Apakah ada hewan yang mati karena penyakit Anthrax

OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga?
2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah?
3 Apakah keluarga sulit mendapatkan air bersih (PDAM, sumur atau mata air)?
4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup)?
5 Apakah rumah merupakan padat penghuni?
6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10% dari luas lantai?

MASALAH KESEHATAN / KASUS

NO VARIABEL YA TIDAK
1 Apakah satu bulan terakhir ada penderita DBD?
2 Apakah pernah terjadi kasus flu burung?
3 Apakah ada kasus TB?
4 Apakah ada kasus gizi buruk?
5 Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus diare?
6 Apakah pernah terjadi kasus kematian Ibu?
7 Apakah pernah terjadi kasus kematian bayi?
8 Apakah ada kasus penderita malaria?
9 Apakah ada kasus lepthospirosis?
10 Apakah ada kasus kusta?
11 Apakah pernah terjadi kasus anthrax?

KESIMPULAN
DBD FB TB GIBUR DIARE AKI AKB MAL LEPT KUSTA ANTHRAX

KETERANGAN :
Isilah dengan memberi tanda + bila KK mempunyai faktor resiko

Petugas

(......................................................)