PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Alamat : Jl.GunungAgung No.1 Dermo 0354 3782209 Kediri 64111

MONITORING IDENTIFIKASI PASIEN PEMASANGAN GELANG

HARI/TANGGAL : RABU, 29 Januari 2020
JAM : 10.00
REKAM MEDIS :
RUANGAN : RANAP/L1

NO ASPEK PENILAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Terdapat gelang atau gelang dipakai
2 Nama pasien dengan dua kata
3 Nomor identitas pasien menggunakan nomor
rekam medis
4 Tanggal lahir pasien
5 Gelang sesuai jenis kelamin wanita(pink),laki-
laki(biru)
6 Pemasangan sesuai SOP(salam dan penjelasan
pemasangan gelang)
7 Warna khusus alergi (untuk pasien alergi)warna
merah
8 Warna khusus pasien jatuh (label warna kuning)
9 Label identitas dipasang direkam medis
10 Label identitas dipasang dikotak obat pasien

Ka Unit / Ruangan Petugas Jaga

(…………………………..) (…………………………….)
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Alamat : Jl.GunungAgung No.1 Dermo 0354 3782209 Kediri 64111

MONITORING KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

HARI/TANGGAL : RABU, 29 Januari 2020
JAM : 10.00
REKAM MEDIS :
RUANGAN : RANAP/L1

NO ASPEK PENILAIAN PELAKSANAAN KET.

YA TIDAK
1 Identitas pasien lembar masuk dan keluar
2 Diagnosis dan riwayat penyakit pasien
3 Lembar intruksi terapi dokter dan laporan perawat/bidan
4 Lembar pemeriksaan penunjang
5 Pengkajian keperawatan
6 Asuhan keperawatan(SOAP)
7 Grafik tanda - tanda vital
8 Formulir asuhan gizi
9 Form evaluasi asuhan gizi
10 Persetujuan tindakan medis
11 Pernyataan pembiayaan perawatan/pengobatan
12 Lembar penyuluhan pasien/keluarga
13 Discharge planning
14 Resum medis
15 Surat keterangan pulang/kontrol

Ka Unit / RUANGAN Petugas Jaga

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Alamat : Jl.GunungAgung No.1 Dermo 0354 3782209 Kediri 64111

MONITORING TIDAK TERJADI RESIKO JATUH

HARI/TANGGAL : RABU, 29 Januari 2020
JAM : 10.00
REKAM MEDIS :
RUANGAN : RANAP/L1

NO ASPEK PENILAIAN PEKASANAAN KET.

YA TIDAK
1 Melakukan edukasi pada pasien dan keluarga

2 Menginformasikan kepada keluarga pasien untuk tidak

meninggalkan pasien. jika ada keperluan,keluarga
diwajibkan untuk menghubungi perawat/bidan terlebih
dahulu
3 Menganjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin

4 Memakaikan label berwarna kuning pada Gelang pasien

5 Posisi tempat tidur rendah,pasang handrail,roda tempat

tidur terkunci dan penerangan cukup

6 Memberi tanda peringatan bila lantai basah/licin

7 Menginformasikan kepada pasien untuk tidak mengunci

kamar mandi

Ka unit / Ruangan Petugas jaga

( ) ( )