DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR RISIKO
DI KELURAHAN KALIBANTENG KULON KOTA SEMARANG (SEHAT MANDIRI PANGAN DAN GIZI DAN SARPRAS PERMUKIMAN SEHAT)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nama Responden
Status Responden
No. HP Responden
Nama KK

Jumlah Anggota
Keluarga serumah
/Jumlah KK serumah

Jumlah Anak

Alamat

Kepesertaan BPJS

Hari/Tgl Survei

Nama Petugas
No HP Petugas

Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d H jawaban YA dikode 1, jawaban TIDAK dikode 0, pertanyaan tidak berlaku bisa dikosongi
RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
A FR COVID-19
1 Apakah anggota keluarga ada yang merasakan gejala sebagai berikut:
a. Demam
b. Batuk/pilek
c. Sesak nafas/kesulitan bernafas
d. Nyeri tenggorokan
e. Hilang indra perasa dan penciuman
f. Lama penyakit kurang dari 14 hari
2 Ada anggota keluarga yang memiliki riwayat:
a. Kontak dengan pasien covid/probabel
b. Perjalanan atau tinggal di luar daerah Kota Semarang
3 Perilaku anggota keluarga tidak pernah/jarang melakukan protokol kesehatan :
a. Menggunakan masker
c. Mencuci tangan minimal 20 detik dengan langkah yang benar
b. Menjaga jarak/menghindari kerumunan
4 Anggota keluarga usia diatas 12 tahun ada yang belum Vaksin Covid-19
TOTAL
B FR TB PARU (TUBERKULOSIS)
1 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
a. Batuk berdahak >= 2 minggu
b. Berkeringat di malam hari
c. Nafsu makan berkurang
d. Berat badan turun
2 Apakah faktor risiko dibawah ini dialami di keluarga Anda?
a. Rumah kurang pencahayaan
b. Rumah kurang Ventilasi
c. Lantai tidak kedap air / dari tanah
d. Kepadatan hunian tinggi (luas kamar tidur < 8 m²/orang)
e. Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
g. Meludah sembarang tempat
i. Riwayat keluarga dengan TB
TOTAL
C FR HIPERTENSI DAN DIABETES MELLITUS
1 Anggota keluarga usia 15-59 tahun tidak pernah datang ke posbindu
2 Ada riwayat keturunan dengan penyakit diabetes mellitus di keluarga
3 Ada riwayat keturunan dengan penyakit hipertensi di keluarga
4 Ada anggota keluarga yang mengalami gejala sebagai berikut :
a. Sering merasa haus pada saat aktifitas normal
b. Sering buang air kecil saat tidur malam
c. Selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar
d. BB menurun walaupun makan dan minum sudah lebih dari normal
e. Cepat lelah dan mengantuk walaupun tidak beraktifitas dan cukup tidur
f. Mengalami penglihatan kabur
g. Gigi mudah goyang/tanggal
h. Gatal di daerah kemaluan
5 Ada anggota keluarga yang mengkonsumsi teh manis lebih dari 3 gelas/hari
Anggota keluarga usia ≥ 15 tahun yang melakukan pengukuran tekanan darah dalam kurun waktu
6
1 (satu) bulan terakhir dengan hasil ≥ 140/90 mmHg
7 Ada anggota keluarga yang merokok
TOTAL
D FR MASALAH GIZI BALITA (JIKA ADA BALITA)
1 Apakah ada riwayat anak mengalami hal sebagai berikut:
a. Berat badan lahir rendah (< 2500 gr)
b. BB anak Bawah Garis Merah (dilihat di kartu KMS)
c. BB anak tidak naik selama 2 kali berturut-turut (dilihat di kartu KMS)
d. Memiliki penyakit bawaan (gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll)
e. Pola asuh tidak baik
f. Tidak ASI eksklusif
g. Lahir belum cukup bulan atau prematur (<36 minggu)
h. Bayi sering sakit (hampir tiap bulan sakit)
i. Tidak mendapatkan imunisasi lengkap (Hepatitis, BCG, DPT/Hb, Polio, Campak)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
2 Balita jarang mengikuti posyandu atau frekuensi < 8 kali/tahun
TOTAL
E FR KEMATIAN IBU (JIKA ADA IBU HAMIL DAN IBU NIFAS)
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
1 Apakah ada ibu hamil atau nifas dengan riwayat atau yang mengalami risiko sebagai berikut:
a. Anemia / pucat
b. Pusing, sering muntah, kaki bengkak, keluar cairan dari jalan lahir
c. Lingkat Lengan Atas < 23,5 cm
d. Sering melahirkan ( > 3 x , jarak < 2 tahun )
d. Terlalu muda/tua ( < 20 th atau > 35 th)
e. TB < 140 cm
f. Pemeriksaan < 4 x
g. Persalinan bukan oleh tenaga kesehatan
h. Faktor penyulit (jarak, transport, ekonomi)
i. Ada riwayat penyakit (jantung, hipertensi, kencing manis, asma, dll)
j. Riwayat persalinan dgn tindakan (operasi, vakum dll)
k. Tidak imunisasi TT ( 2 kali )
l. Tidak mengikuti kelas ibu hamil
m. Bengkak di wajah, tangan dan kaki
n. Sakit kepala dan kejang-kejang
o. Demam lebih dari 2 hari
p. Payudara bengkak, merah disertai rasa sakit
q. Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
TOTAL
F FR KESEHATAN REPRODUKSI WANITA/PASANGAN USIA SUBUR (15-49 TAHUN)
1 Bagi wanita yang sudah menikah, tidak rutin melakukan IVA test setahun sekali
2 Pasangan tidak menggunakan KB untuk menjarak kehamilan dan menerapkan 2 anak cukup
3 Bagi remaja putri, belum mengalami menstruasi hingga usia >16 tahun
4 Bagi remaja putri, mengalami keputihan sering, berbau dan gatal
5 Sering mengalami masalah menstruasi
TOTAL
G FAKTOR MASYARAKAT SEHAT MANDIRI DAN KETAHANAN PANGAN
Anggota keluarga tidak memanfaatkan pekarangan untuk menanam TOGA dan tanaman hidup
1
(minimal 3 jenis)
2 Anggota keluarga tidak pernah menggunakan hasil dari TOGA atau tanaman hidup
3 Anggota keluarga tidak mengetahui pentingnya pemanfaatan TOGA dan tanaman hidup
4 Anggota keluarga tidak menggunakan garam beriodium
5 Anggota keluarga memiliki berat badan yang tidak ideal (kurus atau obesitas/gemuk)
Cara penghitungan : BB (kg) / TB² (m), normal: 18,5-24,9
6 Anggota keluarga tidak mengonsumsi makanan gizi seimbang (buah dan sayur setiap hari)
7 Anggota keluarga makan sehari kurang dari 3 kali
TOTAL
H FAKTOR SARANA, PRASARANA DAN PEMUKIMAN SEHAT
1 Anggota keluarga tidak menggunakan jamban yang sehat (tertutup, kuat, permanen)
Anggota keluarga membuang pampers/pembalut bekas tinja tanpa dicuci dulu (jika ada
2
balita/lansia)
3 Seluruh anggota keluarga tidak menggunakan jamban yang memiliki septitanc
4 Anggota keluarga tidak menggunakan tempat cuci tangan lengkap dengan air mengalir dan sabun
 RUMAH
FAKTOR RISIKO MASALAH KESEHATAN
Rmh 1 Rmh 2 Rmh 3 Rmh 4 Rmh 5 Rmh 6 Rmh 7 Rmh 8 Rmh 9 Rmh 10
5 Anggota keluarga menggunakan air minum yang tidak bersih (berbau, berwarna, kotor)
6 Anggota keluarga menggunakan tempat sampah yang terbuka
7 Anggota keluarga tidak melakukan pilah sampah
8 Anggota keluarga tidak pernah memanfaatkan bank sampah
9 Anggota keluarga tidak melakukan PSN seminggu sekali
10 Ditemukan jentik nyamuk di penampungan air
11 Anggota keluarga memiliki saluran got yang tersumbat/menggenang
TOTAL
KESIMPULAN :
FAKTOR RISIKO
KODE SEHAT MANDIRI
COVID-19 TB PARU HT DAN DM GIZI BALITA AKI KESPRO WUS/PUS DAN KETAHANAN SARPRAS SEHAT
PANGAN
1
0
TOTAL

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawaban "1" nya meskipun hanya 1 (satu),
dianggap rumah tersebut berfaktor risiko.

Mengetahui, ......................... , ............................. 20…

Petugas Pelaksana

Lokasi ...........................................................
...........................................................