DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO)

Identitas Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Nama KK :
Jumlah Anak :
Alamat : RT/RW
Desa / Kel :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Tgl / Bln Pengamatan :
Nama Petugas :

Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
RUMAH
A FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Observasi :

1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas
B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG :
1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas
2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar
rumah
3 Observasi :
Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi
makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri
(penutup mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll)
Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas
(ayam, burung, bebek)
5 Observasi :
Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
 6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak
unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi :
Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam
rumah
C FAKTOR RISIKO DIARE :
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare
2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC
(sembarangan)
3 Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan
dimasak/dimakan
4 Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau
setelah buang air besar (BAB)
5 Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka.
D FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (KHUSUS DAERAH YANG
SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIROSIS SETIAP TAHUN
1 Apakah ada tikus di dalam rumah
2 Observasi :
Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob

E FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA

PENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN)
1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga
2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah
mati rasa di badannya
F FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG SELALU
ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN)
1 Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita
koreng
2 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau,
kuda) yang menderita koreng.
 3 Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax
G FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan tanda :
a Batuk berdahak >= 2 minggu
b Berkeringat di malam hari
c Nafsu makan berkurang
d Berat badan turun
2 Faktor Risiko :
a Rumah kurang pencahayaan
b Rumah kurang Ventilasi
c Lantai tidak kedap air / dari tanah
d Kepadatan hunian tinggi
e Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
f Merokok
g meludah sembarang tempat
h Tidak terbiasa membuka jendela
i Riwayat keluarga dengan TB
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko :
a ANEMIA / PUCAT
b PUSING; SERING MUNTAH; KAKI BENGKAK; KELUAR CAIRAN DARI JALAN
LAHIR
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : ( Pendarahan
lewat jalan lahir: Keluar cairan berbau
dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki,
2 atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih
dari 2 hari; Payudara bengkak,
merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih,
murung dan menangis
tanpa sebab (depresi)
3 Faktor Risiko :
a BUMIL DENGAN LILA < 23,5 cm
b SERING MELAHIRKAN ( > 3 KL JARAK < 2 THN)
c TERLALU MUDA/TUA ( < 20 TH ATAU > 35 TH)
d TB < 140 cm
e PEMERIKSAAN < 4 KL
f PERSALINAN BUKAN OLEH NAKES
g FAKTOR PENYULIT (JARAK/TRANSPORT/EKONOMI)

h ADA RIWAYAT PENYAKIT ( JANTUNG,HIPERTENSI, KENCING MANIS, ASMA

DLL)

i RIWAYAT PERSALINAN DGN TINDAKAN ( Operasi, vakum dll)

TDK IMUNISASI TT ( 2 KL )
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur
2 BBLR ( < 2500 gram)
3 PERSALINAN bukan oleh NAKES
4PERSALINAN Tdk di SARKES
5PERAWATAN TALI PUSAT TDK STERIL
6BAYI SERING SAKIT (hampir tiap bulan sakit)
7BAYI 9 BLN TDK IMUN CAMPAK
J FAKTOR RISIKO GIZI BURUK :
1 BBLR ( < 2500 gr)
2 Anak BGM ( dilihat di kartu KMS)
3 PENY. BAWAAN ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll
4 POLA ASUH tidak baik
5 TDK ASI EKSklusif
K FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA
K.1. RISIKO MASALAH PSIKOSOSIAL
1 Kehilangan anggota keluarga atau orang yg dicintai
2 Kehilangan pekerjaan
3 Kehilangan harta benda
4 Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis : hipertensi, TBC, Diabetes Mellitus, Jantung, Ginjal,
5 Rheumatik

6 Hamil dan postpartum

7 Kesulitan ekonomi
8 Hidup sendiri
K.2. PERILAKU YG MENUNJUKKAN TANDA GANGGUAN JIWA
1 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
Kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari ( kebersihan, makan, minum,
2 aktivitas) berkurang
 3 Motivasi untuk melakukan kegiatan menurun (malas)
4 Marah tanpa sebab
5 Bicara tertawa sendiri
6 Mengamuk
7 Menyendiri
8 Tidak mau bergaul
9 Tidak memperhatikan penampilan/kebersihan diri
10 Kehilangan Minat
11 Rasa tidak berguna/ rasa bersalah
12 Gagasan/perbuatan membahayakan diri/bunuh diri
13 Gangguan Tidur
14 Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
L OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga.
2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah
3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air)
4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup
5 Apakah rumah merupakan padat penghuni
6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai
M MASALAH KESEHATAN / KASUS
Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
2 Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ?
3 Apakah ada kasus TB ?
4 Apakah ada kasus Gizi Buruk?
5 Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare?
6 Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu?
7 Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi?
8 Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis?
9 Apakah ada kasus Kusta?
10 Apakah pernah terjadi kasus Antraks?

KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) ==> jawaban ditulis sesuai angka
pilihan
 1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK
2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah :
1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD
5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW

KESIMPULAN :
RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO :
KES. JIWALINGK
FLU ANTRA TB
DBD DIARE LEPTO KUSTA AKI AKB GIBUR
BURUNG X PARU
KB/TDK

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko mana yang ada jawabab YA nya meskipun hanya 1 dianggap rumah tersebut
berfaktor risiko

Catatan : ...................,...........................2017
Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga Petugas Pelaksana
Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga
khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
**) Form tsb merupakan contoh untuk melakukan pendataan deteksi dini
.......................................................

masalah kesehatan, dapat disesuaikan dgn kondisi setempat

PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN

NO MASALAH KESEHATAN JENIS KEGIATAN

1 Pembuangan Sampah Pembuatan TPS

Sosialisasi
Pelatihan pengelolaan
sampah
 SASARAN WAKTU LOKASI

Oktober Dekat pasar

Masyarakat RW 4
November
Pertengahan
5 orang Oktober
PENANGGUNG
JAWAB DANA

Ketua RW 4 ADD