DAFTAR PERTANYAAN

PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN

MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO)
RT / RW :
Desa :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Tgl / Bln Pengamatan :
Nama Petugas :
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d M jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di
RUMAH
A FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH :
Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5
Observasi :

1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll)
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas
B FAKTOR RISIKO COVID-19 :

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas
Apakah ada anggota keluarga dengan gejala batuk, flu, sakit tenggorokan atau
2 sesak nafas ?

3 Apakah ada anggota keluarga yang habis berpergian dari luar kota/ luar negeri
(pandemi)

4 Apakah ada anggota keluarga yang kontak dengan penderita Covid-19?

Observasi :

1 Apakah ada anggota keluarga yang tidak menggunakan masker saat keluar
rumah?

2 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan

dengan sabun setelah keluar dari rumah?

3 Apakah ada anggota keluarga yang sudah lanjut usia?

4 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga
5 yang di diagnosis PTM (Penyakit Tidak Menular) seperti : diabetes, hipertensi,
jantung?
6 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan pada
paru-paru (TB paru, dll) ?
C FAKTOR RISIKO DIARE : Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare

2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC

(sembarangan)
3 Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan
dimasak/dimakan
4 Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau
setelah buang air besar (BAB)
5 Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka.

D FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA

1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga

2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah
mati rasa di badannya

E FAKTOR RISIKO FLU (INFLUENZA)

1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala demam tinggi, panas dingin, sakit
kepala, hidung meler, sakit tenggorokan, batuk

2 Sistem kekebalan tubuh lemah

F FAKTOR RISIKO TB PARU Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5
1 Gejala dan tanda :
a Batuk berdahak >= 2 minggu
b Berkeringat di malam hari
c Nafsu makan berkurang
d Berat badan turun
2 Faktor Risiko :
a Rumah kurang pencahayaan
b Rumah kurang Ventilasi
c Lantai tidak kedap air / dari tanah
d Kepadatan hunian tinggi
e Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
f Merokok
g meludah sembarang tempat
h Tidak terbiasa membuka jendela
i Riwayat keluarga dengan TB
G FAKTOR RISIKO DIABETES MELITUS
1 Gejala dan tanda :
a Cepat haus
b Banyak buang air kecil
c Cepat lapar
d Penurunan berta badan
e Rasa lelah dan lemah yang tidak biasa
f Pandangan kabur
2 Faktor Risiko :
a Riwayat keluarga dengan diabetes melitus
b Usia (berusia >45 tahun)
c Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gr atau pernah DM saat hamil
d Berat badan lebih (indeks massa tubuh >23kg/m2)
e Merokok
H FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
1 Gejala dan tanda :
a Sakit kepala yang parah
b Nyeri di daerah dada
c Denyut jantung tidak teratur
d Berdenyut kencang di bagian dada, leher, atau telinga
2 Faktor Risiko :
a Riwayat keluarga dengan hipertensi
b Usia (berusia >64 tahun)
c Kolesterol
d Obesitas
e Terlalu banyak makan garam atau terlalu sedikit mengonsumsi makanan yang
mengandung kalium(asin-asin)
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko :
a Anemia /pucat
b Pusing; Sering Muntah; Kaki Bengkak; Keluar Cairan dari Jalan Lahir
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : Pendarahan lewat jalan lahir; Keluar
cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit
2 kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah
disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab
(depresi)
3 Faktor Risiko :
a Bumil dengan LILA < 23,5 cm
b Sering Melahirkan ( > 3 KL JARAK < 2 THN)
c Terlalu Muda/Tua ( < 20 TH ATAU > 35 TH)
d TB < 140 cm
e Pemeriksaan < 4 KL
f Persalinan Bukan Oleh NAKES
g Faktor Penyulit (Jarak/Transportasi/Ekonomi)
h Ada Riwayat Penyakit ( Jantung,Hipertensi, Kencing Manis, Asma dll )
i Riwayat Persalinan dgn Tindakan ( Operasi, vakum dll)
j Tidak Imunisasi TT ( 2 KL )
J FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur
2 BBLR ( < 2500 gram)
3 Persalinan bukan oleh NAKES
4 Persalinan Tdk di faskes
5 Perawatan Tali Pusat tidak Steril
6 Bayi Sering Sakit (hampir tiap bulan sakit)
7 Bayi 9 Bln Tdk Imunisasi CAMPAK
K FAKTOR RISIKO GIZI BURUK :
1 BBLR ( < 2500 gr)
2 Anak BGM ( dilihat di kartu KMS)
3 Penyakit Bawaan ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll
4 Pola Asuh tidak baik
5 Tidak ASI Eksklusif
L FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA
1 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
2 Marah tanpa sebab
3 Bicara tertawa sendiri
4 Mengamuk
5 Menyendiri, tidak mau bergaul
6 Gagasan/perbuatan membahayakan diri/bunuh diri
M OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga.
2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah
3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air)
4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup
5 Apakah rumah merupakan padat penghuni
6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai
 KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA
YANG MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5
==> jawaban ditulis
sesuai angka pilihan
1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK
2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah :
1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD
5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW

KESIMPULAN :

RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO :

INFLUEN
DBD COVID-19 DIARE KUSTA TB DM
ZA

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko,
dimana yang ada jawaban " YA" , meskipun hanya 1 (satu) dianggap rumah tersebut berfaktor risiko
Khusus untuk item KB hanya diisi " YA " atau " TIDAK "

Catatan :
Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga
Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga
khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
AB

bab TIDAK di kode 0

RUMAH
JML
Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10

HT AKI AKB GIBUR KES JIWA LINGK

o,

Brebes, ………………………
Petugas Pelaksana

......................................
 DAFTAR PERTANYAAN
PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN
MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO)

RT / RW :
Desa :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Tgl / Bln Pengamatan :
Nama Petugas :
Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d L jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode 0
RUMAH
A FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH
Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
Observasi :

1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll) 1 0
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 0 1
B FAKTOR RISIKO FLU BURUNG :
1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas

2 Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, bebek) secara mendadak di sekitar
rumah
3 Observasi :
Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / memegang, merawat, memberi makan
unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup
mulut hidung, kaos tangan , sepatu dll)
Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
4 dengan sabun setelah kontak / memegang, merawat, memberi makan unggas
(ayam, burung, bebek)
5 Observasi :
Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) yang tidak dikandangkan
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada kandang ternak
unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari
7 Observasi :

Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) berada di dalam rumah
 C FAKTOR RISIKO DIARE : Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare

2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan)

3 Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan
dimasak/dimakan
4 Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat )
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah
buang air besar (BAB)
5 Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka.

D FAKTOR RISIKO PENYAKIT LEPTHOSPIROSIS (Khusus Daerah yg Selalu Ada

Penderita Anthrax Setiap Tahun)
1 Apakah ada tikus di dalam rumah
2 Observasi :
Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering terkena banjir/rob

E FAKTOR RISIKO PENYAKIT KUSTA (Khusus Daerah yg Selalu Ada Penderita

Anthrax Setiap Tahun)
1 Apakah ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga
2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai bercak putih/merah
mati rasa di badannya

F FAKTOR RISIKO PENYAKIT ANTHRAX (Khusus Daerah yg Selalu Ada

Penderita Anthrax Setiap Tahun)
1 Observasi/Pertanyaan :

Apakah ada peternak/penggembala sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng

2 Observasi/Pertanyaan : Apakah ada hewan peliharaan (sapi, kambing, kerbau,

kuda) yang menderita koreng.
3 Apakah pernah ada riwayat hewan yang mati karena penyakit anthrax
G FAKTOR RISIKO TB PARU Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
1 Gejala dan tanda :
a Batuk berdahak >= 2 minggu 0
b Berkeringat di malam hari 1
c Nafsu makan berkurang
d Berat badan turun
2 Faktor Risiko :
a Rumah kurang pencahayaan
b Rumah kurang Ventilasi 1
c Lantai tidak kedap air / dari tanah 0
d Kepadatan hunian tinggi
e Tidak terbiasa menjemur alat tidur ( kasur/bantal/guling)
f Merokok
g meludah sembarang tempat
h Tidak terbiasa membuka jendela
i Riwayat keluarga dengan TB
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko :
a Anemia /pucat
b Pusing; Sering Muntah; Kaki Bengkak; Keluar Cairan dari Jalan Lahir
2
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : Pendarahan
lewat jalan lahir; Keluar cairan berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan
kaki, atau sakit kepala dan kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara
bengkak, merah disertai rasa sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa
sebab (depresi)
3 Faktor Risiko :
a Bumil dengan LILA < 23,5 cm
b Sering Melahirkan ( > 3 KL JARAK < 2 THN)
c Terlalu Muda/Tua ( < 20 TH ATAU > 35 TH)
d TB < 140 cm
e Pemeriksaan < 4 KL
f Persalinan Bukan Oleh NAKES
g Faktor Penyulit (Jarak/Transportasi/Ekonomi)
h Ada Riwayat Penyakit ( Jantung,Hipertensi, Kencing Manis, Asma dll )
i Riwayat Persalinan dgn Tindakan ( Operasi, vakum dll)
j Tidak Imunisasi TT ( 2 KL )
I FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur
2 BBLR ( < 2500 gram)
3 Persalinan bukan oleh NAKES
4 Persalinan Tdk di faskes
5 Perawatan Tali Pusat tidak Steril
6 Bayi Sering Sakit (hampir tiap bulan sakit)
7 Bayi 9 Bln Tdk Imunisasi CAMPAK
J FAKTOR RISIKO GIZI BURUK :
1 BBLR ( < 2500 gr)
2 Anak BGM ( dilihat di kartu KMS)
3 Penyakit Bawaan ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll
4 Pola Asuh tidak baik
5 Tidak ASI Eksklusif
K OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga.
2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah
3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air)
4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup
5 Apakah rumah merupakan padat penghuni
6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai
L MASALAH KESEHATAN / KASUS
Masalah Kesehatan/Penderita
1 Apakah satu bulan terkahir ada penderita DBD ?
2 Apakah pernah terjadi kasus penderita Flu Burung ?
3 Apakah ada kasus TB ?
4 Apakah ada kasus Gizi Buruk?
5 Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare?
6 Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu?
7 Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi?
8 Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis?
9 Apakah ada kasus Kusta?
10 Apakah pernah terjadi kasus Antraks?
 KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG
MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS) Rmh1 Rmh2 Rmh3 Rmh4 Rmh5 Rmh6 Rmh7 Rmh8 Rmh9 Rmh10
==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan

1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK

2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah :
1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD
5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW

KESIMPULAN :

RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO :

FLU KEMATI KEMATI LEPTOS ANTHRA KESLING

DBD TB GIBUR DIARE KUSTA KB/TDK
BURUNG AN IBU AN BAYI PIROSIS X

Pengisian kesimpulan adalah rekapan dari masing-masing rumah terkait jawaban jenis faktor risiko,
dimana yang ada jawaban " YA" , meskipun hanya 1 (satu) dianggap rumah tersebut berfaktor risiko
Khusus untuk item KB hanya diisi " YA " atau " TIDAK "

Brebes, ………………………
Petugas Pelaksana
Catatan :
Khusus pertanyaan terkait AKI ditanyakan apabila ada ibu hamil/ibu nifas dlm keluarga
Khusus pertanyaan terkait AKB ditanyakan apabila ada bayi kurang dari 1 thn dlm keluarga ......................................
khusus pertanyaan terkait GIBUR, ditanyakan apabila ada Bayi atau Balita dlm keluarga
 REKAPITULASI PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN DESA
MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB
(FAKTOR RISIKO)

DESA :
JUMLAH RT :
JUMLAH RW :
Kecamatan :
Kab. / Kota :
Tgl / Bln Pengamatan :

RUMAH DENGAN FAKTOR RISIKO :

KEMATIAN KEMATIAN
NO RT RW DBD COVID -19 TB GIBUR DIARE
IBU BAYI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
 23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33
JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0
PRIORITAS

Mengetahui,
Kepala Desa................
NTAUAN DESA
PENYEBAB

HIPERT KESEHATA KESLING

DM KB/TDK
ENSI N JIWA
0 0 0 0 0

Ketua FKD
Desa...............
 Untuk pertanyaan Faktor Risiko A s/d M jawaban pertanyaan YA dikode 1 dan jawabab TIDAK di kode

A FAKTOR RISIKO DEMAM BERDARAH :

1 2 3 4
Observasi :
1 Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban
bekas,tempat minum burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas dll) 0 1 1 1
2 Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas 0 0 0 0
B FAKTOR RISIKO COVID-19 :
1 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas 0 0 0 0
2 Apakah ada anggota keluarga dengan gejala batuk, flu, sakit tenggorokan atau
sesak nafas ? 1 1 0 0
3 Apakah ada anggota keluarga yang habis berpergian dari luar kota/ luar negeri
(pandemi) 0 0 0 1
4 Apakah ada anggota keluarga yang kontak dengan penderita Covid-19? 0 0 0 0
3 Observasi :

Apakah ada anggota keluarga yang tidak menggunakan masker saat keluar rumah?
0 0 0 1
4 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga tidak mencuci tangan
dengan sabun setelah keluar dari rumah? 0 0 0 0
5 Observasi :
Apakah ada anggota keluarga yang sudah lanjut usia? 0 0 1 0
6 Observasi/Pertanyaan :Apakah ada anggota keluarga
yang di diagnosis PTM (Penyakit Tidak Menular) seperti : diabetes, hipertensi,
jantung? 0 0 0 0
7 Observasi :
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan pada paru-paru
(TB paru, dll) ? 0 1 0 0
C FAKTOR RISIKO DIARE :
1 Apakah ada anggota keluarga yang menderita diare 0 0 1 0
2 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di jamban/WC (sembarangan)
0 0 0 0
3 Observasi :
Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang 0 0 0 0
Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan makanan/makanan yang akan
dimasak/dimakan 0 0 0 0
4 Observasi :
Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan (dihinggapi lalat ) 1 0 0 0
Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum makan atau setelah
buang air besar (BAB) 0 0 1 1
5 Observasi/Pertanyaan :
Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka. 1 1 1 1
D FAKTOR RISIKO TB PARU
1 Gejala dan tanda :
a Batuk berdahak >= 2 minggu 0 1 0 0
b Berkeringat di malam hari 0 0 0 0
c Nafsu makan berkurang 1 0 0 0
d berat badan turun 0 0 0 0
 2 Faktor Resiko :
a Rumah kurang pencahayaan 0 0 0 1
b Rumah kurang ventilasi 0 0 0 0
c Lantai tidak kedap air/ dari tanah 0 0 0 0
d kepadatan hunian tinggi 0 0 0 0
e tidak terbiasa menjemur alat tidur (kasur/bantal/ guling) 1 1 1 1
f Merokok 1 1 1 0
g Meludah sembarang tempat 0 1 1 0
h tidak terbias membuka jendela 0 0 0 1
i Riwayat keluarga dengan TB 0 1 0 0
E FAKTOR RISIKO DIABETES MELITUS
1 Gejala dan tanda :
a Cepat haus 1 1 1 0
b Banyak buang air kecil 0 0 0 0
c Cepat lapar 0 0 0 0
d Penurunan berta badan 0 0 0 0
e Rasa lelah dan lemah yang tak biasa 0 0 0 0
f Pandangan kabur 0 0 0 0
2 Faktor Resiko :
a Riwayat keluarga dengan diabetes melitus 0 0 0 0
b Usia (berusia >45 tahun) 0 0 1 1
c Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gr atau pernah DM saat hamil 0 0 0 0
d Berat badan lebih (indeks massa tubuh > 23 kg/m2) 0 0 0 0
e merokok 1 1 1 0
F FAKTOR RISIKO HIPERTENSI
1 Gejala dan tanda :
a Sakit kepala yang parah 1 0 0 0
b Nyeri di daerah dada 0 0 0 0
c Denyut jantung tidak teratur 0 0 0 0
d Berdenyut kencang di bagian dada, leher, atau telinga 0 0 0 0
2 Faktor Risiko :
a Riwayat keluarga dengan hipertensi 0 0 0 0
b Usia (berusia >64 tahun) 1 0 0 0
c Kolesterol 0 0 0 0
d Obesitas 0 0 0 0
e Terlalu banyak makan garam atau terlalu sedikit mengonsumsi makanan yang
mengandung kalium 0 0 0 0
G FAKTOR RISIKO KEMATIAN IBU
1 Gejala dan tanda ibu hamil berisiko :
a Anemia /pucat 0 0 0 0
b Pusing; Sering Muntah; Kaki Bengkak; Keluar Cairan dari Jalan Lahir 0 0 0 0
2
Gejala dan tanda ibu nifas berisiko : Pendarahan lewat jalan lahir; Keluar cairan
berbau dari jalan lahir; Bengkak di wajah, tangan dan kaki, atau sakit kepala dan
kejang-kejang; Demam lebih dari 2 hari; Payudara bengkak, merah disertai rasa
sakit; Ibu terlihat sedih, murung dan menangis tanpa sebab (depresi)
0 0 0 0
3 Faktor Risiko :
a Bumil dengan LILA < 23,5 cm 0 0 0 0
b Sering Melahirkan ( > 3 KL JARAK < 2 THN) 0 0 0 0
c Terlalu Muda/Tua ( < 20 TH ATAU > 35 TH) 1 0 0 1
d TB < 140 cm 0 1 1 1
e Pemeriksaan < 4 KL 0 0 0 0
f Persalinan Bukan Oleh NAKES 0 0 0 1
g Faktor Penyulit (Jarak/Transportasi/Ekonomi) 0 0 0 1
h Ada Riwayat Penyakit ( Jantung,Hipertensi, Kencing Manis, Asma dll ) 0 0 0 0
i Riwayat Persalinan dgn Tindakan ( Operasi, vakum dll) 1 1 0 0
j Tidak Imunisasi TT ( 2 KL ) 0 0 0 1
H FAKTOR RISIKO KEMATIAN BAYI
1 Lahir belum cukup bulan /Prematur 0 0 0 0
2 BBLR ( < 2500 gram) 0 0 0 1
3 Persalinan bukan oleh NAKES 0 0 0 0
4 Persalinan Tdk di faskes 0 0 0 0
5 Perawatan Tali Pusat tidak Steril 0 0 0 0
6 Bayi Sering Sakit (hampir tiap bulan sakit) 0 0 0 0
7 Bayi 9 Bln Tdk Imunisasi CAMPAK 0 0 0 0
I FAKTOR RISIKO GIZI BURUK :
1 BBLR ( < 2500 gr) 0 0 0 0
2 Anak BGM ( dilihat di kartu KMS) 0 0 0 0
3 Penyakit Bawaan ( gangguan pencernaan, jantung, paru-paru dll 0 0 0 0
4 Pola Asuh tidak baik 0 0 0 0
5 Tidak ASI Eksklusif 0 0 0 0
J FAKTOR RISIKO KESEHATAN JIWA
1 Sedih berkepanjangan dalam waktu lama 0 0 0 0
2 Marah tanpa sebab 0 0 0 0
3 Bicara tertawa sendiri 0 0 0 0
4 Mengamuk 0 0 0 0
5 Menyendiri, tidak mau bergaul 0 0 0 0
6 Gagasan/perbuatan membahayakan diri/bunuh diri 0 0 0 0
K OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga tidak mempunyai jamban keluarga. 0 0 0 0
2 Apakah keluarga tidak mempunyai saluran pembuangan air limbah 0 0 0 1
3 Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) 0 0 0 0
4 Apakah keluarga tidak mempunyai tempat sampah tertutup 1 1 1 1
5 Apakah rumah merupakan padat penghuni 0 0 0 0
6 Apakah ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas lantai 0 0 0 1

KHUSUS PERTANYAAN KB, SASARAN ADALAH SELURUH KELUARGA YANG

MASUK KRITERIA PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
==> jawaban ditulis sesuai angka pilihan
1 Apakah saat ini anda ber KB : 1, YA 0. TIDAK 1 1 0 0
2 Jika YA , alat kontrasepsi yang dipakai adalah :
1. Kondom 2. Pil 3. Suntik 4. Spiral/IUD 3 3 0 0
5. Susuk/Implant 6. MOP 7. MOW
jawabab TIDAK di kode 0

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0

1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1
1 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0

1 0 0 0 1 0

2 0 0 0 3 0
 RUMAH
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 0 0 1 1 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 1 1

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 1 1
1 0 0 0 1 1
1 0 0 0 0 0
0 1 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 1 0
0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 1 1

0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 0 1

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 jumlah

16
0

1
0
0

10

5
0
9
0

2
0

0
0
0

0
0
2

8
0

7
0
0
1
1
4
4
 0
4
1
0
0
12
20
5
9
2

0
16
11
4
2
1
0
0
0
15
1
0
22

0
2
4
2
3
0
7
1
12
1

19

0
0
0

0
 0
0
0
3
4
0
1
4
1
7
1

0
1
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
10
13
2
28
0
6
0

4
0
11
0
 No. Masalah Kesehatan Faktor Resiko Lingkungan

1 TB PARU Berat badan turun

Batuk berdahak >= 2 minggu
Rumah kurang Ventilasi
Rumah kurang pencahayaan

Lantai tidak kedap air / dari tanah

Kepadatan hunian tinggi
ada anggota keluarga riwayat TB
2 COVID -19 ada anggota keluarga usia lanjut

ada anggota keluarga riwayat PTM

ada anggota keluarga yang habis berpergian

dari luar kota/ luar negeri (pandemi)

3 DM Usia (berusia >45 tahun)

Pandangan kabur
Rasa lelah dan lemah yang tidak biasa
Berat badan lebih (indeks massa tubuh
>23kg/m2)
Riwayat keluarga dengan diabetes melitus

Cepat haus
Penurunan berta badan
Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gr
atau pernah DM saat hamil
Cepat lapar
Banyak buang air kecil
4 FAKTOR LINGKUNGAN ada keluarga tidak mempunyai jamban keluarga.

ada keluarga tidak mempunyai saluran

pembuangan air limbah
ada keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM,
sumur, mata air)
ada keluarga tidak mempunyai tempat sampah
tertutup
 ada rumah merupakan padat penghuni
ada ventilasi rumah kurang dari 10 % dari luas
lantai
5 DIARE da anggota keluarga yang menderita diare

ketersediaan air bersih untuk keluarga

kurang

ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai

sabun sebelum makan atau setelah buang
air besar (BAB)
 Faktor Resiko Perilaku Alternatif Pemecahan Masalah

Merokok
meludah sembarang tempat
Tidak terbiasa membuka jendela
Tidak terbiasa menjemur alat tidur
( kasur/bantal/guling)

ada anggota keluarga yang tidak

menggunakan masker saat keluar rumah?

ada anggota keluarga tidak mencuci tangan

dengan sabun setelah keluar dari rumah

anggota keluarga ada yang merokok

 kebiasaan membuang sampah
sembarangan/tidak pada
tempatnya/tempat sampah terbuka.

anggota keluarga buang air besar (BAB)

tidak di jamban/WC (sembarangan)
Pemecahan Masalah Terpilih