KUESIONER MENGENAI KUALITAS HIDUP PASIEN PALIATIF

DOSEN PEMBIMBING

Leya Indah P, M.KEP., Ners

DISUSUN OLEH

Ade Ratnasari

(221711016)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

S1 KEPERAWTAN EKSTENSI

2022/2023
 KUESIONER DATA DEMOGRAFI

Petunjuk pengisian: Isilah dengan memberi tanda checklist (√) pada salah satu kotak yang tersedia dan
isilah titik-titik jika ada pertanyaan yang dijawab selain jawaban yang telah tersedia.

1. Inisial nama: …………………..

2. Umur: ………………

3. Jenis Kelamin

a. Laki-laki

b. Perempuan

KUESIONER VAS

VAS adalah suatu instrumen yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri dengan menggunakan sebuah
tabel garis 10 cm dengan pembacaan skala 0– 100 mm dengan rentangan makna:

Skala VAS Interpretasi

>0 - <10 mm Tidak Nyeri
≥10 – 30 mm Nyeri Ringan
≥30 – 70 mm Nyeri sedang
≥ 70 – 90 mm Nyeri berat
≥ 90 – 100 mm Nyeri sangat berat

Cara penilaiannya adalah penderita menandai sendiri dengan pensil pada nilai skala yang sesuai dengan
intensitas nyeri yang dirasakannya setelah diberi penjelasan dari peneliti tentang makna dari setiap skala
tersebut. Penentuan skor VAS dilakukan dengan mengukur jarak antara ujung garis yang menunjukkan
tidak nyeri hingga ke titik yang ditunjukkan pasien.
 KUESIONER EORTC QLQ-C30

EORTC QLQ-C30 Kami ingin mengetahui beberapa hal yang berkaitan dengan Anda dan kesehatan
Anda. Jawablah semua pertanyaan dengan melingkari angka yang paling sesuai. Tidak ada jawaban
‘salah’ atau ‘benar’. Informasi yang Anda berikan akan dirahasiakan.

EORTC QLQ-C30

SANGAT
N0 PERTANYAAN TIDAK SEDIKIT SERING
SERING
Apakah Anda mengalami
kesulitan saat melakukan
1. kegiatan yang berat, seperti 1 2 3 4
membawa barang berlanjaan
atau koper yang berat?
Apakah Anda mengalami
2. kesulitan jika berjalan kaki 1 2 3 4
dalam jarak yang jauh?
Apakah Anda mengalami
kesulitan saat berjalan kaki
3. meskipun dalam jarak yang 1 2 3 4
pendek, misalnya di sekitar
rumah Anda?
Apakah setiap hari Anda
4. harus berbaring di tempat 1 2 3 4
tidur atau duduk di kursi?
Apakah Anda memerlukan
bantuan orang lain saat
5. 1 2 3 4
makan,berpakaian,mandi,
atau buang air?
Apakah Anda mengalami
keterbatasan saat bekerja
6. 1 2 3 4
atau melakukan kegiatan
seharihari lainnya?
Apakah Anda mengalami
keterbatasan saat melakukan
7. 1 2 3 4
kegiatan santai atau kegiatan
yang merupakan hobi Anda?
Apakah Anda merasa sesak
8. 1 2 3 4
nafas?
9. Apakah Anda merasa nyeri? 1 2 3 4
Apakah Anda perlu
10. 1 2 3 4
beristirahat?
11. Apakah Anda sulit tidur? 1 2 3 4
Apakah Anda merasakan
12. 1 2 3 4
badan anda lemah?
Apakah Anda kehilangan
13. 1 2 3 4
nafsu makan?
14. Apakah Anda merasa mual? 1 2 3 4
15. Apakah Anda muntah? 1 2 3 4
 Apakah Anda sulit buang air
16. besar? Dalam seminggu 1 2 3 4
terakhir
17. Apakah Anda diare? 1 2 3 4
18. Apakah Anda kelelahan? 1 2 3 4
Apakah nyeri yang
19. dirasakan mengganggu 1 2 3 4
aktivitas sehari - hari?
Apakah Aanda sulit
berkonsentrasi pada suatu
20. 1 2 3 4
hal, seperti membaca koran
atau menonton televise
Apakah Anda merasa tegang
21. 1 2 3 4
?
Apakah Anda merasa
22. 1 2 3 4
khawatir?
Apakah Anda merasa mudah
23. 1 2 3 4
tersinggung?
Apakah Anda merasa
24. 1 2 3 4
depresi?
Apakah anda mengalami
25. kesulitan untuk mengingat 1 2 3 4
sesuatu?
Apakah kehidupan keluarga
Anda terganggu oleh kondisi
26. 1 2 3 4
fisik atau terapi medis yang
anda jalani?
Apakah aktivitas sosial
Anda terganggu oleh kondisi
27. 1 2 3 4
fisik atau terapi medis yang
anda jalani?
Apakah Anda mengalami
kesulitan kuangan akibat
28. 1 2 3 4
kondisi fisik atau terapi
medis yang dialami

Untuk pertanyaan-pertanyaan berikut ini, lingkari angka yang paling sesuai.

29. Bagaimana Anda menilai kondisi kesehatan Anda secara keseluruhan seminggu yang lalu?

1 2 3 4 5 6 7

Sangat buruk Sangat baik

30. Bagaimanakah Anda menilai kualitas hidup Anda selama seminggu yang lalu?

1 2 3 4 5 6 7

Sangat buruk Sangat baik

EORTC QLQ-C30 kuesioner kualitas hidup organisasi eropa untuk penelitian dan perawatan kanker versi
indonesia – C30 dapat digunakan sebagai kuesioner untuk menilai kualitas hidup pasien kanker indonesia
dengan perawatan paliatif tinggi.

Instrumen EORTC QLQ-C30 berisi 30 pernyataan terdapat dua pertanyaan yang mengarah pada kepuasan
status kesehatan dan keadaan kesehatan secara keseluruhan (status kesehatan global), terdapat 15
pertanyaan tentang keadaan emosional yang mencakup lima fungsi yaitu, fungsi fisik, fungsi peran,
fungsi emotional, fungsi kognitif dan fungsi sosial, dan 13 pertanyaan mengenai skala gejala atau
permasalahan yang dirasakan (keleahan, mual, muntah, nyeri, sulit bernafas, sulit tidur, nafsu makan
berkurang, sembelit, diare, dan kesulitan keuangan)

Bagian dari kuesioner tersebut: mengklasifikasikan subjek ke dalam status kesehatan dalam lima fungsi,
yaitu kemampuan berjalan/ bergerak, perawatan diri, kegiatan yang biasa dilakukan, rasa kesakitan/tidak
nyaman dan rasa cemas/depresi. Masing-masing fungsi dapat dinilai pada empat tingkat yaitu tidak,
sedikit, sering, sangat sering.

Kuisioner EORTC QLQ-C30 dikutip dan divalidasi berdasarkan jurnal perwitasari (2011). Menurut
Teori Fayers, et al (2001)