KUESIONER PENILAIAN

Nama Pasien :
No. Mr :
Umur :
Dx. Medis :

A. Gastrointestinal Symtom Rating Scale (GSRS)

(Mengevaluasi gejala umum pada pasien gangguan gastrointestinal)
Berikan tanda √ pada pilihan yang sedang anda rasakan.
Keterangan :
TAM : Tidak Ada Masalah
AM : Ada Masalah
N : Nyaman
TN : Tidak Nyaman
KNP : Ketidaknyamanan Parah
No Pertanyaan TAM AM N TN TNP
1 Apakah Anda memiliki sakit di bagian atas 1 2 3 4 5
perut atau perut Anda di minggu terakhir?
1 2 3 4 5
2 Apakah Anda merasa setiap terbakar di perut
Anda di minggu terakhir?
1 2 3 4 5
3 Apakah Anda punya ketidaknyamanan
berhubungan dengan refluks pada minggu
terakhir?
1 2 3 4 5
4 Apakah Anda memiliki rasa sakit karena
kelaparan pada minggu terakhir?
1 2 3 4 5
5 Apakah Anda menderita mual pada minggu
terakhir?
1 2 3 4 5
6 Apakah Anda merasa setiap gemericik di perut
Anda di minggu terakhir?
1 2 3 4 5
7 Apakah Anda punya perut kembung pada
minggu terakhir?
1 2 3 4 5
8 Apakah Anda memiliki masalah dengan
eruktasi pada minggu terakhir?
1 2 3 4 5
9 Apakah Anda memiliki kebutuhan untuk kentut
pada minggu terakhir?

1 2 3 4 5
10 Memiliki Anda menderita sembelit pada
 minggu terakhir?
1 2 3 4 5
11 Memiliki Anda menderita diare pada minggu
terakhir?
1 2 3 4 5
12 Sudah ada pelunakan dalam tinja Anda di
minggu terakhir?
1 2 3 4 5
13 Sudah ada pengerasan dalam tinja Anda di
minggu terakhir?
1 2 3 4 5
14 Memiliki Anda memiliki setiap mendesak tiba-
tiba untuk tinja pada minggu terakhir?
1 2 3 4 5
15 Memiliki Anda punya perasaan evakuasi yang
tidak lengkap di toileting pada minggu terakhir?

B. Constipation Severity Instrument (CSI)

(Menilai seberapa sering pasien buang air besar (BAB))
Untuk setiap pertanyaan berikut ini, mohon lingkari satu pilihan terbaik yang mendekati
jawaban anda :
a) Obstruksi Buang Air Besar Subskala:
1. Gerakan usus yang tidak lengkap

Seberapa sering anda mengalami sulit buang air besar?

1. Tidak 2. Sesekali 3. Kadang-kadang 3.Biasanya 4. Selal
pernah mengalami Mengalami mengalami u
mengalami mengalami

Seberapa parah gejala ini untuk anda ?

1.Tidak sama 2.Ringan 3.Agak berat 4.Berat 5. Sangat parah
Sekali

Apakah ini menganggu anda ?

1.Tidak sama 2.Sedikit 3.Agak 4.Sangat 5. Sangat
Sekali menganggu Menganggu menganggu

2. Mengejan/ Kesulitan dalam Gerakan usus

Seberapa sering anda mengalami hal ini ?
1. Tidak 1. Sese 2. Kadang-kadang 3.Biasanya 4. Selalu
 pernah kali Mengalami mengalami mengalami
mengalami mengalami

Seberapa parah gejala ini untuk anda ?

1.Tidak sama 2.Ringan 3.Agak berat 4.Berat 5. Sangat parah
Sekali

Apakah ini menganggu anda ?

1.Tidak sama 2.Sedikit 3. Agak 4.Sangat 5. Sangat
Sekali menganggu Menganggu menganggu

b) Inersia Kolon Subskala :

2. Pikirkan kapan anda mengalami kesulitan dengan kebiasaan buang air besar : selama
berapa bulan, biasanya berapa kali anda buang air besar ?
1. Saya tidak pernah mengalami kesulitan dengan kebiasaan buang air besar
2. Setiap hari
3. Beberapa kali perminggu
4. Seminggu sekali
5. Setiap dua minggu sekali
6. Sebulan sekali

3. Pergerakan usus yang jarang (pergerakan usus kurang dari 1 setiap 3 hari)

Seberapa sering anda mengalami buang air besar yang jarang?

0.Tidak pernah 1.Sesekali 2.Kadang-kadang 3.Biasanya 4.Selalu
mengalami mengalami mengalami mengalami mengalami

Seberapa parah gejala ini untuk anda ?

1. Tidak 2.Ringan 4. Agak berat 4.Berat 5. Sangat parah
sama
Sekali

Apakah ini menganggu anda ?

1. Tidak 1.Sedikit 3.Agak 3.Sangat 4. Sangat
sama menganggu Menganggu menganggu
 Sekali

4. Kekuragan mendesak memiliki gerakkan usus

Bila tidak memiliki dorongan buang air besar, seberapa parah ini menurut anda ?
0.Tidak sama 1.Ringan 2.Agak berat 3.Berat 4. Sangat parah
Sekali

Bila tidak memiliki dorongan buang air besar, seberapa ini menganggu anda ?
0.Tidak sama 1.Sedikit 2.Agak 3.Sangat 4. Sangat
Sekali menganggu Menganggu menganggu

c) Nyeri Subskala :
Nyeri Anus / Dubur karena masalah usus anda :

Selama sebulan terakhir, rata-rata, seberapa parah rasa sakit pada anus anda?
0.Tidak sama 1.Ringan 2.Agak berat 3.Berat 4. Sangat parah
Sekali

Apakah merasakan nyeri pada anus anda saat ini ?

0.Tidak sama 1.Sedikit 2.Agak 3.Sangat 4. Sangat
Sekali menganggu Menganggu menganggu

Berapa banyak penderitaan yang anda alami karena nyeri pada anus?
0.Tidak sama 1.Penderitaan 2.Agak berat 3.Penderita 4. Sangat
Sekali Ringan Penderitaan Berat parah

Selama 1 blan terakhir, karena kebiasaan BAB apakah pernah mengalami

perdarahan selama BAB ?
0.Tidak sama 1.Jarang 2.Kadang 3.Biasanya 4. Selalu
Sekali kadang
C. Patient Assessment of Constipation Quality of Life (PAC-QOL) Scale
(Menilai pengaruh dari sembelit pada kualitas hidup)
Pertanyaan-pertanyaan berikut dirancang untuk mengukur dampak sembelit telah di
kehidupan sehari-hari Anda selama 2 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silakan cek
satu kotak.

Pertanyaan berikut bertanya

tentang gejala-gejala Anda yang
berhubungan dengan sembelit.
Tidak
Selama 2 minggu terakhir, sampai Sedikit Sedang Sedikit Sangat
semuanya
sejauh mana atau intensitas yang 2 3 4 5
1
harus Anda ...

1.Merasa membengkak ke titik

meledak?
2. Terasa berat karena sembelit
Anda?

Beberapa pertanyaan berikutnya

menanyakan tentang bagaimana
Tak satu Sebagian
sembelit mempengaruhi kehidupan Sedikit Beberapa Setiap
pun dari besar
sehari-hari Anda. Selama 2 waktu waktu waktu
waktu waktu
minggu terakhir, berapa banyak 2 3 5
1 4
waktu yang harus Anda ...
3.merasa ketidaknyamanan fisik?
4.merasa perlu untuk memiliki
gerakan mangkuk tetapi tidak
mampu?

5. telah malu untuk bersama orang

lain?

6. telah makan kurang dan kurang

karena tidak mampu memiliki
buang air besar?

Beberapa pertanyaan berikutnya

menanyakan tentang bagaimana sembelit
mempengaruhi kehidupan sehari-hari Anda. Tidak Sedikit Sedang Sedikit Sangat
Selama 2 minggu terakhir, sampai sejauh semuanya 1 2 3 4
mana atau intensitas yang harus Anda ... 0

7. Harus berhati-hati tentang apa yang Anda

makan?

8. Memiliki nafsu makan yang menurun?

9. Khawatir tentang tidak bisa memilih apa

yang Anda makan (misalnya, di rumah
teman) ?

10. Malu tentang tinggal di kamar mandi

begitu lama ketika Anda berada jauh dari
rumah?

11.telah malu karena harus pergi ke

kamar mandi begitu sering ketika
Anda berada jauh dari rumah?

12. pernah khawatir tentang memiliki untuk

mengubah rutinitas harian Anda
(misalnya, bepergian, berada jauh dari
rumah) ?
Beberapa pertanyaan berikutnya
menanyakan tentang perasaan Anda yang Tak satu Sedikit Beberap Sebagian Setiap
berhubungan dengan sembelit. Selama 2 pun dari waktu a waktu besar waktu
minggu terakhir, berapa banyak waktu yang waktu 2 3 waktu 5
harus Anda ... 1 4

13. merasa marah karena kondisi Anda?

14. kecewa dengan kondisi Anda?
15. merasa terobsesi oleh kondisi Anda?
16. merasa stres dengan kondisi Anda?
17. merasa kurang percaya diri karena kondisi
Anda?
18. merasa mengendalikan situasi Anda?

Pertanyaan berikutnya menanyakan

tentang perasaan Anda yang
berhubungan dengan sembelit. Selama 2 Tidak Sedikit Sedang Sedikit Sangat
minggu terakhir, sampai sejauh mana semuanya 1 2 3 4
atau intensitas yang harus Anda ... 0

19. Khawatir tentang tidak tahu kapan

Anda akan dapat memiliki gerakan
usus?

20. Khawatir tidak bisa buang air

besar?

21. Lebih dan lebih terganggu oleh

tidak bisa buang air besar?

Pertanyaan berikutnya Tak satu Sedikit Beberapa Sebagian Setiap

bertanya tentang hidup Anda pun dari waktu waktu besar waktu waktu
waktu 2 3 4 5
terakhir, berapa banyak waktu 1
yang harus Anda ...
22.Apakah khawatir bahwa kondisi
Anda akan menjadi lebih buruk?

23. Merasa bahwa tubuh Anda

tidak bekerja dengan benar?

24. Gerakan sedikit air besar

dari yang Anda inginkan?

Pertanyaan berikutnya menanyakan Tidak Sedikit Sedang Sedikit Sangat

tentang keadaan anda kepuasan yang semuanya 1 2 3 4
berkaitan dengan sembelit. Selama 2 0
minggu terakhir, sejauh mana atau
intensitas saja kau ...

25. Apakah anda puas buang air besar?

26. Apakah anda puas dengan buang air
besar Anda?
27. Apakah anda merasa sulit untuk
makanan untuk melewati usus?
28. Apakah anda puas dengan
pengobatan Anda?

D. European Quality of Life Instrument (EQ-5D)

(Menilai tingkat kenyamanan, presepsi kesehatan secara subjektif)
Dengan menempatkan tanda centang di satu kotak dalam setiap kelompok bawah, silakan
menunjukkan yang laporan paling menggambarkan keadaan kesehatan Anda sendiri hari ini.

Mobilitas
Saya tidak memiliki masalah dalam berjalan sekitar
Saya memiliki beberapa masalah dalam berjalan sekitar
Saya terbatas pada tempat tidur

Perawatan diri
Saya tidak punya masalah dengan perawatan diri
Saya memiliki beberapa masalah mencuci atau berpakaian sendiri
Saya tidak dapat mencuci atau berpakaian sendiri

Biasa Kegiatan
( misalnya pekerjaan, kegiatan belajar, pekerjaan rumah tangga, keluarga atau rekreasi)
Saya tidak punya masalah dengan melakukan kegiatan yang biasa saya
Saya memiliki beberapa masalah dengan melakukan kegiatan yang biasa saya
Saya tidak dapat melakukan aktivitas saya biasa

Nyeri / Ketidaknyamanan
Saya tidak memiliki rasa sakit atau ketidaknyamanan
Saya memiliki nyeri sedang atau ketidaknyamanan
Saya memiliki rasa sakit yang hebat atau ketidaknyamanan

Kecemasan / Depresi
Saya tidak cemas atau depresi
Saya sedang cemas atau depresi
Saya sangat cemas atau depresi

Untuk membantu orang mengatakan seberapa baik

atau buruk keadaan kesehatan, kami telah menggambar
skala (seperti termometer) yang kondisi terbaik yang
dapat Anda bayangkan ditandai 100 dan kondisi terburuk
yang dapat Anda bayangkan ditandai 0.

Kami ingin Anda menunjukkan pada skala ini

seberapa baik atau buruk kesehatanmu hari ini,
menurutmu. Silakan lakukan ini dengan menggambar
garis dari kotak di bawah ini ke titik mana pun pada skala
menunjukkan seberapa baik atau buruk kondisi kesehatan
Anda hari ini.