Nama Dokter :__________________________ Nama Pasien :_________________________

Jawablah 12 pertanyaan pilihan berganda dibawah ini

Selama 4 minggu terakhir...

1. Bagaimana anda mendiskripsikan rasa nyeri 7. Dapatkah anda berjongkok dan berdiri lagi
yang biasa anda alami pada lutut anda? secara berulang-ulang?
0. Tidak merasakan nyeri 0. Ya, sangat mudah
1. Sangat ringan 1. Dengan sedikit kesulitan
2. Nyeri ringan 2. Masalah sedang
3. Nyeri sedang 3. Sangat sulit
4. Sangat nyeri 4. Tidak, tidak mungkin

2. Apakah anda pernah mengalami masalah pada 8. Apakah anda pernah mengalami masalah
saat mandi dan pada saat handukan setelah mandi nyeri pada malam hari karena lutut anda?
karena masalah pada lutut anda?
0. Tidak ada masalah sama sekali 0. Tidak sama sekali
1. Mengalami sedikit masalah 1. Hanya 1 atau 2 malam
2. Sedang 2. Hanya beberapa malam
3. Sangat susah 3 Hampir tiap malam
4. Tidak mungkin untuk melakukan keduanya 4. Setiap malam
sehingga membutuhkan bantuan

3. Apakah anda pernah mengalami masalah ketika 9. Seberapa nyeri lutut mengganggu kegiatan
anda ingin masuk dan keluar dari mobil atau sehari-hari atau pekerjaan anda?
menggunakan transportasi umum karena masalah
pada lutut anda? (dengan atau tanpa tongkat)
0. Tidak ada masalah sama sekali 0.Tidak pernah
1. Mengalami sedikit masalah 1.Sedikit
2. Sedang 2. Sedang
3. Sangat susah 3.Hebat
4. Tidak mungkin untuk melakukan keduanya 4.Secara total
sehingga membutuhkan bantuan

4. Untuk berapa lama anda dapat berjalan sebelum 10. Pernahkan anda merasa lutut anda tiba tiba
rasa nyeri pada lutut anda menjadi bertambah seperti lepas atau membuat anda tidak bisa
berat? berjalan?
0. Tidak ada nyeri > 60 menit 0. Jarang/tidak pernah
1. 16 – 60 menit 1. Kadang- atau awalnya saja
2. 5 – 15 menit 2. Sering, tidak hanya pada awal saja
3. Hanya sekitar 1 jam 3. Hampir tiap saat
4. Tidak dapat berjalan sama sekali – sulit untuk 4. Selalu
berjalan

5. Setelah makan (saat duduk di meja), seberapa 11. Dapatkah anda berbelanja keperluan sehari-
nyeri yang anda rasakan untuk berdiri dari tempat hari sendiri?
duduk/kursi karena masalah pada lutut anda?
0. Tidak sama sekali merasakan nyeri 0. Ya, sangat mudah
1. Sedikit nyeri 1. Dengan sedikit kesulitan
2. Nyeri sedang 2. Sedang
3. Sangat nyeri 3. Sangat sulit
4. Tidak tertahankan 4. Tidak, tidak mungkin melakukan hal tersebut

6. Apakah anda pernah mengalami pincang saat 12. Dapatkah anda berjalan menuruni tangga?
berjalan karena masalah pada lutut anda?
1. Jarang / tidak pernah 0. Ya, sangat mudah
2. Kadang-kadang, atau hanya saat pertama kali 1. Dengan sedikit kesulitan
3. Sering, tidak hanya saat pertama kali 2. Sedang
4. Sangat sering 3. Sangat sulit
5. Sepanjang waktu 4. Tidak, tidak mungkin melakukan hal tersebut
 JUMLAH OXFORD KNEE SCORE : 60

TINGKATAN UNTUK OXFORD KNEE SCORE

Skor 0-19 Terindikasi mengalami arthritis yang berat. Anda membutuhukan beberapa bentuk dari
intervensi pembedahan, hubungi dokter keluarga anda untuk berkonsultasi dengan Sp OT
Skor 20-29 Terindikasi mengalami arthritis sedang hingga berat. Kunjungi dokter keluarga anda
untuk perawatan dan rontgen. Anda juga dapat berkonsultasi dengan Sp OT
Skor 30-39 Terindikasi mengalami arthritis ringan hinga sedang. Anda dapat mengunjungi dokter
keluarga anda untuk perawatan dan kemungkinan melakukan foto rontgen. Anda akan
disarankan untuk menjalani perawatan non bedah, seperti latihan, mengurangi berat
badan, dan atau pemberian NSAID
Skor 40-48 Sendi anda berfungsi dengan normal. Tidak membutuhkan pengobatan apapun