Anda di halaman 1dari 1

Nama Nama

No. Medrec : No. Medrec :


TABEL GERDQ TABEL GERDQ
Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir. Cobalah mengingat apa yang Anda rasakan dalam 7 hari terakhir.
Berikan tanda centang (v) hanya pada satu tempat untuk setiap Berikan tanda centang (v) hanya pada satu tempat untuk setiap pertanyaan
pertanyaan dan hitunglah poin GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin dan hitunglah poin GERD-Q Anda dengan menjumlahkan poin pada setiap
pada setiap pertanyaan. pertanyaan.

Frekuensi skor (poin) untuk gejala Frekuensi skor (poin) untuk gejala
No Pertanyaan No Pertanyaan
0 hari 1 hari 2-3 hari 4-7 hari 0 hari 1 hari 2-3 hari 4-7 hari

Seberapa sering Anda mengalami Seberapa sering Anda mengalami


1. perasaan terbakar dibagian belakang 0 1 2 3 1. perasaan terbakar dibagian belakang 0 1 2 3
tulang dada Anda (heartburn) ? tulang dada Anda (heartburn) ?

Seberapa sering Anda mengalami Seberapa sering Anda mengalami


naiknya isi lambung ke arah naiknya isi lambung ke arah
2. 0 1 2 3 2. 0 1 2 3
tenggorokan/mulut Anda tenggorokan/mulut Anda
(regurgitasi) ? (regurgitasi) ?
Seberapa sering Anda mengalami Seberapa sering Anda mengalami
3. 3 2 1 0 3. 3 2 1 0
nyeri ulu hati ? nyeri ulu hati ?
Seberapa sering Anda mengalami Seberapa sering Anda mengalami mual
4. 3 2 1 0 4. 3 2 1 0
mual ? ?
Seberapa sering Anda mengalami Seberapa sering Anda mengalami
kesulitan tidur malam oleh karena kesulitan tidur malam oleh karena rasa
5. 0 1 2 3 5. 0 1 2 3
rasa terbakar di dada (heartburn) terbakar di dada (heartburn) dan/atau
dan/atau naiknya isi perut ? naiknya isi perut ?

Seberapa sering Anda meminum obat Seberapa sering Anda meminum obat
tambahanan untuk rasa terbakar di tambahanan untuk rasa terbakar di
dada (heartburn) dan/atau naiknya isi dada (heartburn) dan/atau naiknya isi
6. 0 1 2 3 6. 0 1 2 3
perut (regurgitasi), selain yang perut (regurgitasi), selain yang
diberikan oleh dokter Anda ? (seperti diberikan oleh dokter Anda ? (seperti
obat maag yang dijual bebas) obat maag yang dijual bebas)

Bila poin GerdQ Anda ≤ 7, Bila poin GerdQ Anda ≤ 7,


kemungkinan Anda tidak menderita kemungkinan Anda tidak menderita
Hasil GERD. Bila poin Hasil GERD. Bila poin
GerdQ Anda 8-18, kemungkinan GerdQ Anda 8-18, kemungkinan Anda
Anda menderita GERD menderita GERD

Anda mungkin juga menyukai