Lampiran 2

INSTRUMEN UNTUK MENGUKUR MUAL

(Menggunakan Rhodes Index Nausea Vomiting and Retching)

Nama Responden :
Tanggal :
Pukul :

Kuesioner Mual muntah Rhodes INVR/Rhodes Index for Nausea,

Vomiting, and Retching (INVR)
Petunjuk : lingkari pada pilihan jawaban yang menggambarkan kondisi dan perasaan
tentang mual muntah yang dialami

No Pertanyaan
Nilai Petunjuk Penilaian
1 Dalam 12 jam 0 Tidak Muntah
terakhir, saya muntah 1 Muntah terjadi 1-2 kali
sebanyak ..... kali 2 Muntah terjadi 3-4 kali
3 Muntah terjadi 5-6 kali
4 Muntah terjadi 7 x lebih
2 Dalam 12 jam 0 Tidak mengalami, ditandai dengan
terakhir, dari adanya tidak terjadi perubahan kondisi pasien
rasa ingin muntah, 1 Ringan, ditandai dengan perubahan
saya merasakan rasa pada pasien, tampak lesu
tidak nyaman yang ... 2 Sedang, ditandai dengan perubahan
pada pasien, tampak lemah
3 Berat, ditandai dengan wajahnya
tampak pucat
4 Parah, ditandai dengan terjadi
perubahan pada kondisi pasien,
sangatl emah
3 Dalam 12 jam 0 Tidak mengalami, ditandai dengan
terakhir, dari muntah – tidak terjadi perubahan kondisi pasien
muntah yang saya 1 Ringan ditandai dengan perubahan
alami, saya merasakan pada pasien, tampak lesu
rasa tidak nyaman 2 Sedang, ditandai dengan perubahan
yang .... pada pasien, tampak lemah
3 Berat, ditandai dengan wajahnya
tampak pucat
4 Tidak mengalami, ditandai dengan
tidak terjadi perubahan kondisi pasien
4 Dalam 12 jam 0 Tidak mengalami, ditandai pasien
terakhir, saya merasa tidak merasakan mual atau sakit
mual atau rasa tidak perut
enak pada perut 1 Apabila pasien merasakan mual atau
selama .... sakit perut < 1 jam
2 Apabila pasien merasakan mual atau
sakit perut selama 2-3 jam
3 Apabila pasien merasakan mual atau
sakit perut selama 4-6 jam
4 Apabila pasien merasakan mual
atausakit perut lebih dari 6 jam
5 Dalam 12 jam 0 Tidak mengalami, ditandai dengan
terakhir, dari mual / jika pasien tidak terjadi perubahan
tidak enak pada perut, kondisi pada dirinya
saya merasakan rasa 1 Ringan, ditandai dengan perubahan
tidak nyaman yang... pada pasien, tampak lesu
2 Sedang, ditandai dengan perubahan
pada pasien, tampak lemah
 3 Berat, ditandai dengan wajahnya
tampak pucat
4 Parah, ditandai dengan terjadi
perubahan pada kondisi pasien,
sangat lemah
6 Dalam 12 jam 0 Apabila pasien tidak mengeluarkan
terakhir, tiap kali apa-apa
muntah, saya muntah 1 Apabila pasien mengeluarkan muntah
sebanyak.... sebanyak hampir ½ gelas
2 Apabila pasien mengeluarkan muntah
sebanyak ½- 2 gelas
3 Apabila pasien mengeluarkan muntah
sebanyak 2-3 gelas
4 Apabila pasien mengeluarkan
muntahsebanyak 3 gelas/lebih
7 Dalam 12 jam 0 Jika pasien tidak merasakan mual atau
terakhir, saya merasa sakit perut
mual atau rasa tidak 1 Jika pasien merasa mual atau sakit
enak pada perut perut sebanyak 1-2 kali
sebanyak .... kali 2 Jika pasien merasa mual atau sakit
perut sebanyak 3-4 kali
3 Jika pasien merasa mual atau sakit
perut sebanyak 5-6 kali
4 Jika pasien merasa mual atau
sakitperut sebanyak 7 kali atau
lebih
8 Dalam 12 jam 0 Jika pasien tidak mengalami muntah
terakhir, saya merasa berat tanpa mengeluarkan apa-apa
ingin muntah namun 1 Jika pasien mengalami muntah
tidak mengeluarkan berat tanpa mengeluarkan apa
apapun sebanyak ... apa sebanyak 1-2 kali
kali
2 Jika pasien mengalami muntah
berattanpa mengeluarkan apa apa
3-4 kali

3 Jika pasien mengalami muntah

berat tanpa mengeluarkan apa
apa sebanyak 5-6 kali

4 Jika pasien mengalami muntah

berattanpa mengeluarkan apa-
apa sebanyak 7 kali atau lebih
Sumber : (Rhodes &McDaniel, 2004 dalam Aida, 2018).

Rentang Skor :
0 : Tidak mual-muntah
1-8 : Mual-muntah ringan
9-16 : Mual-muntah sedang
17-24 : Mual-muntah berat
25-32 : Mual-muntah buruk
Lampiran 3

INSTRUMEN UNTUK MENGUKUR MUAL

(Menggunakan Numeric Rating Scale)

Nama Responden :
Tanggal :
Pukul :
Intervensi ke :

Pre Intervensi

Post Intervensi

Keterangan :
0 : Tidak mual muntah
1-3 : Ringan
4-6 : Sedang
7-10 : Muntah
Lampiran 1

LEMBAR PERSETUJUAN

Informed Concent

(Surat Persetujuan)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan*)

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :
No. Hp/Whatsapp :

Setelah mendapat keterangan dari penelitian yang berjudul “Pengaruh

Aromaterapi Peppermint Terhadap Mual Intradialisa pada Pasien
Hemodialisa di RS Abdul Wahab Sjahranie”. Maka dengan ini saya menyatakan

(Bersedia / Tidak Bersedia*)

diikutsertakan dalam penelitian dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa

dirugikan dalam hal apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya
informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya.

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Samarinda, ......................... 2021

Peneliti Responden

Fla Aurelia. R, S.Kep

NIM. P2002023
(………………………………..)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
AROMATERAPI PEPPERMINT

Pengertian Aromaterapi merupakan terapi inhalasi untuk menciptakan rasa

nyaman
Tujuan 1. Pasien mampu menikmati aromaterapi
2. Pasien mampu menceritakan perasaan setelah pemberian
aromaterapi
3. Dapat menurunkan rasa mual
Indikasi Pasien yang merasakan mual
Kontraindikasi Pasien yang alergi terhadap mint
Persiapan Pasien 1. Pastikan identitas pasien yang akan dilakukan tindakan
aromaterapi peppermint
2. Kaji kondisi pasien
3. Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan
yang dilakukan (tujuan, manfaat, efek dari aromaterapi
peppermint)
Persiapan Alat 1. Tisu/kapas
2. Minyak esensial peppermin
Fase Orientasi 1. Memberikan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan
4. Menjelaskan langkah prosedur
5. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
Fase Kerja 1. Memposisikan pasien dengan nyaman
2. Mengkaji mual dengan NRS pre intervensi
3. Teteskan minyak esensial peppermint pada tisu (3 tetes)
4. Menganjurkan pasien menghirup aromaterapi selama 5
menit dengan jarak ±2 cm dari hidung
Fase Terminasi 1. Merapikan alat
2. Mengevaluasi tindakan
3. Mengkaji mual dengan NRS post intervensi
4. Berpamitan
5. Mendokumentasikan hasil intervensi