Nama Pasien : Diagnosis :

Usia : Pemeriksa :
Jenis Kelamin :

SKALA GATAL 5 DIMENSI

Jawablah pertanyaan di bawah ini, dengan memberi tanda centang √ pada kotak yang anda pilih

1. Durasi rasa gatal: selama 2 minggu terakhir, berapa jam sehari anda merasa gatal?
Kurang dari 6 6-12 jam/ 12-18 jam/ 18-23 jam/ Sepanjang hari
jam/ hari hari hari hari

1 2 3 4 5

2. Intensitas rasa gatal: tentukan seberapa parah rasa gatal yang anda rasakan selama 2 minggu terakhir
Tidak ada Ringan Sedang Parah Tidak tertahankan

1 2 3 4 5

3. Perkembangan rasa gatal: selama 2 minggu terakhir, apakah rasa gatal yang anda rasakan lebih baik atau lebih parah
dibandingkan bulan lalu
Sudah sembuh Jauh lebih baik Sedikit lebih baik Tidak berubah Lebih parah
tapi masih ada tapi masih ada

1 2 3 4 5

4. Gangguan beraktivitas akibat gatal: tentukan dampak rasa gatal pada aktivitas berikut selama 2 minggu terakhir
Tidur Tidak pernah Kadang- Sering Membuat sulit Membuat sulit tertidur
mengganggu kadang membuat sulit tertidur dan dan sering menyebabkan
tidur membuat sulit tertidur kadang-kadang saya terbangun di malam
tertidur menyebabkan hari
saya terbangun di
malam hari

1 2 3 4 5
Tidak Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
melakukan pernah mengganggu kadang mengganggu mengganggu
aktivitas ini mengganggu aktivitas ini mengganggu aktivitas ini aktivitas ini
aktivitas ini aktivitas ini
Bersantai/
bersosialisasi 1 2 3 4 5

Pekerjaan rumah
tangga/urusan 1 2 3 4 5
rumah tanggga

Bersekolah/ bekerja
1 2 3 4 5

5. Lokasi rasa gatal: tentukan apakah gatal terasa di bagian-bagian badan berikut selama 2 minggu terakhir. (Boleh pilih
lebih dari satu)
Bila suatu bagian badan tidak tertulis di daftar ini, pilihlah salah satu yang paling dekat dengan bagian tersebut.
Kepala/ kulit kepala Telapak kaki
Wajah Telapak tangan
Dada Punggung tangan/ jari-jari tangan
Perut Lengan bawah (dari sikut sampai pergelangan tangan)
Punggung
Pantat/ bokong Lengan atas (dari bahu sampai siku)
Paha Bagian yang bergesekan dengan pakaian (misalnya bagian
Tungkai bawah (dari lutut sampai pergelangan kaki pinggang dari pakaian, pakaian dalam)
Punggung kaki/ jari-jari kaki Selangkangan
Nama Pasien : Diagnosis :
Usia : Pemeriksa :
Jenis Kelamin :