DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI)

Identitas Subjek
Nama : Sefrina Trisadi
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Banjararum Selatan No 2A Mondoroko Malang
No. HP/WA : 087858840010
*Warna Kulit : Coklat muda (sawo matang)

Tujuan kuesioner ini untuk mengukur seberapa besar masalah kulit memengaruhi hidup
subjek selama seminggu terakhir.
Lingkari salah satu pada satu pilihan jawaban.

No. Pertanyaan Pilihan Jawaban

1. Selama seminggu terakhir, bagaimana Sangat banyak
kulit Anda terasa gatal, sakit, nyeri Banyak
atau menyengat? Sedikit
Tidak sama
sekali

2. Selama seminggu terakhir, betapa Sangat banyak

malu atau sadar diri Anda karena kulit Banyak
Anda? Sedikit
Tidak sama
sekali

3. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak

banyak kulit Anda mengganggu Anda Banyak
pergi belanja atau merawat rumah Sedikit
atau kebun Anda? Tidak sama Tidak
sekali berhubungan
4. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak
besar pengaruh kulit Anda terhadap Banyak
pakaian yang Anda kenakan? Sedikit
Tidak sama Tidak
sekali berhubungan

5. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak

besar kulit Anda memengaruhi Banyak
aktivitas sosial atau rekreasi? Sedikit
Tidak sama Tidak
sekali berhubungan

6. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak

besar kulit Anda membuat Anda Banyak
kesulitan melakukan olahraga? Sedikit
Tidak sama Tidak
sekali berhubungan

7. Selama seminggu terakhir, apakah Iya

kulit Anda menghalangi Anda untuk Tidak Tidak
bekerja atau belajar? berhubungan

Jika “Tidak,” selama seminggu Banyak

terakhir, seberapa banyak masalah Sedikit
kulit Anda saat bekerja atau belajar? Tidak sama
sekali

8. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak

banyak kulit Anda menyebabkan Banyak
masalah dengan pasangan atau teman Sedikit
dekat atau kerabat Anda? Tidak sama Tidak
sekali berhubungan
 9. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak
banyak kulit Anda menyebabkan Banyak
kesulitan seksual? Sedikit
Tidak sama Tidak
sekali berhubungan

10. Selama seminggu terakhir, seberapa Sangat banyak

banyak masalah yang dialami oleh Banyak
perawatan kulit Anda, misalnya Sedikit
dengan membuat rumah Anda Tidak sama Tidak
berantakan atau menghabiskan waktu? sekali berhubungan

SKORING
Skor setiap pertanyaan adalah sebagai berikut:
Sangat banyak dinilai 3
Banyak dinilai 2
Sedikit dinilai 1
Tidak sama sekali dinilai 0
Tidak berhubungan dinilai 0
Pertanyaan 7, ‘menghalangi bekerja atau dinilai 3
belajar’

DLQI dihitung dengan menjumlahkan skor setiap pertanyaan yang menghasilkan maksimal
30 dan minimum 0. Semakin tinggi skor, semakin banyak kualitas hidup terganggu.

Makna skor DLQI

0–1 Tidak berpengaruh sama sekali pada kehidupan subjek
penelitian
2–5 Efek kecil pada kehidupan subjek penelitian
6 – 10 Efek sedang pada kehidupan subjek penelitian
11 – 20 Efeknya besar pada kehidupan subjek penelitian
21 – 30 Efeknya sangat besar pada kehidupan subjek penelitian

LAMPIRAN 2.
 KUESIONER PENGUJIAN AKSEPTABILITAS DAN TOLERABILITAS
PRODUK BODY LOTION

PENGISIAN HARI KE-…………..

Identitas Subjek
Nama : Sefrina Trisadi
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Banjararum Selatan No 2A Mondoroko
No. HP/WA : 087858840010
*Warna Kulit :
Sangat terang dengan bintik-bintik Coklat
Terang ± bintik-bintik Coklat gelap
v Coklat muda (sawo matang) Hitam

*Musim Saat Ini :

Kering Panas
Lembab Sedang
Dingin

*Contreng (√) salah satu

**Formula Pelembab : Formula A / Formula B / Formula C

**Lingkari salah satu

KUESIONER RESPONDEN
Evaluasi Produk Uji
Apa pendapat Anda tentang produk uji untuk pelembab ini?

Berilah skor 1-4 pada tabel “Sensasi” di bawah ini sesuai dengan pendapat Anda!
No. Komponen Penilaian Sensasi
1. Saya merasa warna pelembab menyenangkan. 3
2. Saya merasa bau pelembab menyenangkan. 3
3. Saya merasa tekstur pelembab lengket. 2
4. Saya merasa pelembab mengiritasi (menyengat) kulit saya. 1
5. Saya merasa pelembab menyebabkan kulit saya menjadi 1
kering (efek pengeringan).
6. Saya merasa pelembab mudah digunakan. 4
7. Saya merasa pelembab dapat cepat kering. 2
8. Saya merasa penggunaan pelembab menyenangkan. 3
9. Saya merasa puas dengan pemakaian pelembab ini 4
(evaluasi secara keseluruhan).
Keterangan:
4 = sangat setuju
3 = setuju
2 = tidak setuju
1 = sangat tidak setuju

Evaluasi Kondisi Kulit

Penilaian mandiri terhadap kulit (sebelum dan setelah menggunakan produk uji):
Berilah skor 1-4 pada tabel di bawah ini sesuai dengan pendapat Anda!
No. Komponen Penilaian Sensasi
1. Penampilan kulit (lentur, merah, bernoda, ruam). 3
2. Keutuhan kulit (lecet, retak-retak, bersisik). 3
3. Kandungan kelembaban (kekeringan). 3
4. Sensasi (gatal, terbakar). 3
5. Bagaimana Anda menilai integritas keseluruhan kulit 3
lengan kanan dan kiri Anda?
Keterangan:
4 = sangat normal
3 = normal
2 = tidak normal
1 = sangat tidak normal

Sumber:
World Health Organization (WHO), 2019

KUESIONER PENELITI
Skala untuk Mengevaluasi Kondisi Kulit oleh Peneliti (Evaluasi Objektif)
 Sebelum Setelah
Pemakaian* Pemakaian*
 Kemerahan 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
0 = tidak ada kemerahan; 1 = sedikit kemerahan atau bernoda; 2 = kemerahan sedang,
terdistribusi secara merata; 3 = merah terang, tersebar luas; 4 = merah sangat cerah
dengan adanya edema
Bersisik 0 1 2 3 0 1 2 3
0 = tidak bersisik; 1 = sangat sedikit dan sesekali; 2 = sedang; 3 = pemisahan tepi sisik
yang sangat jelas dari kulit
Retak-retak 0 1 2 3 0 1 2 3
0 = tidak ada retak-retak; 1 = sangat baik; 2 = luas, baik tunggal atau ganda; 3 =
retakan luas dengan pendarahan atau rembesan
Penilaian Visual Skala Kulit
Tidak ada skala yang dapat diamati atau iritasi apa 0 0
pun.
Skala sesekali yang belum tentu terdistribusi secara 1 1
seragam.
Kulit kering dan/atau kemerahan. 2 2
Kulit sangat kering dengan penampilan keputihan, 3 3
kasar untuk disentuh dan/atau kemerahan, tetapi
tanpa retakan.
Permukaan kulit retak tetapi tanpa 4 4
pendarahan/merembes.
Retak yang luas di permukaan kulit dengan 5 5
pendarahan/rembesan.
Keterangan:
*Lingkari