KUESIONER

THE PITTSBURG SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Intruksi: Beberapa pertanyaan berikut ini hubungan dengan kebiasaan tidur anda
Selama 1 bulan terakhir. Mohon jawab seluruh pertanyaan.

1. Selama 1 bulan terakhir, sekitar pukul berapa biasanya anda tidur di malam hari?

2. Selama 1 bulan terakhir, berapa lama (dalam menit) anda membutuhkan waktu
untuk dapat tertidur tiap malam hari?
____________________________________
3. Selama 1 bulan terakhir, pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari?

4. Selama 1 bulan terakhir, berapa jam anda dapat tidur nyenyak di malam hari?
(ini mungkin berbeda dengan jumlah waktu yang anda habiskan untuk tidur)

5. Selama 1 bulan Tidak Kurang dari 1 atau 2 kali 3 kali atau

terakhir, seberapa selama 1 1 kali dalam dalam lebih
sering tidur anda bulan seminggu seminggu dalam
terganggu karena terakhir seminggu
a.Sulit tertidur dalam
waktu 30 menit
b.Terbangun di tengah
malam atau dini
hari
c.Terbangun karena
ingin ke toilet
d.Tidak dapat
bernafas dengan
nyaman
e.Batuk atau
mendengkur
dengan keras
f. Merasa sangat
dingin
g. Meras sangat
panas
 h. Bermimpi buruk
i. Merasakan nyeri
j. Hal lainnya
(bila ada)
Tolong
deskripsikan.......
.
.......................
6.Selama 1 bulan
terakir, seberapa
sering anda
mengonsumsi obat
obatan (baik yang
di resepkan
maupun membeli
sendiri) untuk
membantu tidur
anda?
7.Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
anda sering
mengantuk saat
mengemudi,
makan atau
beraktivitas
sosial?
Bukan Hanya Agak Masalah
masalah masalah menjadi yang
sama sekali kecil masalah sangat
besar
8.Selama 1 bulan
terakhir, seberapa
besar masalah
yang anda hadapi
untuk dapat tetap
bersemangat
dalam megerjakan
sesuatu?
Sangat baik Cukup baik Cukup buruk Sangat
buruk
9. Selama 1 bulan
terakhir,
bagaimana anda
menilai kualitas
tidur anda secara
 keseluruhan?

7 komponen penilaian :
1. Pertanyaan 9 = jumlah skor
2. Pertanyaan 2 skor (<15 menit = 0), (16-30 menit =1), (31-60 menit =2),
(>60 menit = 3) ditambah pertanyaan 5a jika jumlahnya sama dengan 0=0,
1-2=1, 3-4=2, 5-6=3
3. Pertanyaan 4 skor 7 = 0, 6-7 = 1, 5-6 = 2, <5 = 3
4. Jumlah jam tidur/ jumlah jam selama di tempat tidur dikali 100, >85% = 0,
75-84% =1, 65-74% = 2, <65% =3
5. Jumlah skor 5b hingga 5j (0=0, 1-2=1, 3-4=2, 5-6=3)
6. Pertanyaan 6 jumlah skor
7. Pertanyaan 7 ditambah pertanyaan 8 (0=0, 1-2=1, 3-4=2, 5-6=3).

Interprestasi :
1. Skor > 5 kualitas tidur buruk
2. Skor 5 kualitas tidur baik