LEMBAR KUESIONER

Nomor :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hari/Tanggal :

INFORMED CONSENT
Penelitian ini berjudul “Hubungan Kualitas Tidur dan Indeks Massa Tubuh dengan nilai
kesamaptaan pada SECABA Tahun 2015 di Pusdikkes Kramat jati, Jakarta Timur”. Penelitian ini bertujuan
untuk menyelesaikan tugas akhir matakuliah Skripsi. Penelitian ini dilaksanakan di Pusdikkes Kramat jati
dimana akan menjadi respondennya adalah siswa/siswi calon secaba yang termasuk dalam kriteria inklusi.
Dalam penelitian ini, responden akan diminta untuk mengisi kuesioner yang dibagikan oleh peneliti.
Selanjutnya responden akan diukur tinggi badan dan berat badan oleh peneliti.
Setelah mendapatkan penjelasan atas tindakan yang akan dilakukan, maka saya bertanda tangan di
bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Angkatan :
Apakah saat ini anda dalam kondisi sehat dan atau tidak dalam pengobatan oleh dokter :
Ya/Tidak

Bersedia untuk menjadi responden (sampel penelitian) dalam penelitian ini. Persetujuan ini diambil dan
disepakati dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, Mei 2015

Menyetujui Peneliti

( ) Boby Anggara Manalu

 PITTSBURGH SLEEP QUALITY (PSQI)

PETUNJUK : Pertanyaan – pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan anda tidur selama sebulan
terakhir. Jawaban anda harus menunjukkan jawaban yang akurat untuk hari dan malam
dalam satu bulan terakhir. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.

1. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasa mulai tidur di malam hari ?
BIASA TIDUR JAM
2. Selama sebulan terakhir, berapa lama (dalam menit) Anda biasanya menghabiskan waktu ditempat
tidur, sebelum akhirnya Anda tertidur ?
JUMLAH MENIT
3. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya bangun setiap pagi ?
BIASA BANGUN JAM
4. Selama sebulan terakhir, berapa jam biasanya anda merasakan tidur nyenyak di malam hari ?
JUMLAH WAKTU TIDUR MALAM

PETUNJUK : untuk setiap pertanyaan di bawah ini, pilihlah sesuai dengan waktu kapan benar-benar
terjadi. Silahkan menjawab semua pertanyaan berikut.

5. Selama sebulan terakhir, masalah yang selalu mengganggu tidur Anda .....
Tidak selama Kurang Sekali atau Tiga kali atau
sebulan dari sekali dua kali lebih dalam
terakhir seminggu seminggu seminggu
a) ... tidak bisa tertidur dalam waktu 30 menit
b) ... bangun tengah malam atau bangun pagi
terlalu cepat
c) ...bangun untuk pergi ke kamar mandi
d) ... tidak bisa bernapas dengan nyaman
e) ... batuk atau mendengkur dengan keras
f) ... merasa kedinginan
g) ... merasa kepanasan
h) ... mengalami mimpi buruk
i) ... merasa sakit badan/ pegal-pegal
j) ... alasan lainnya, jelaskan
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Seberapa sering selama sebulan terakhir
anda mengalami kesulitan tidur karena
masalah tersebut
 Sangat baik Cukup Baik Cukup Buruk Sangat Buruk
6. Selama sebulan terakhir, bagaimana anda
menilai kualitas tidur anda ?

Tidak selama Kurang Sekali atau Tiga kali atau

sebulan dari sekali dua kali lebih dalam
terakhir seminggu seminggu seminggu
7. Selama sebulan terakhir, seberapa sering
anda minum obat (sesuai resep atau tidak)
untuk membantu tidur anda ?
8. Selama sebulan terakhir, seberapa sering
muncul masalah-masalah yang dapat
mengganggu Anda saat mengendarai
kendaraan, makan, atau beraktivitas sosial ?

Tidak ada Hanya Semua Masalah yang

masalah masalah masalah sangat besar
sama sekali kecil
9. Selama sebulan terakhir, berapa banyak
masalah yang cukup membuat Anda tidak
antusias untuk menyelesaikannya ?

Tidak ada Rekan/ teman Teman dalam Teman di

teman tidur sekamar satu kamar, tempat tidur
atau teman berada di lain tapi beda yang sama
sekamar kamar tempat tidur
10. Selama sebulan terakhir, seberapa besar
masalah bagi anda untuk mendapatkan
antusias dalam mengerjakan sesuatu ?

Jika kamu mempunyai teman sekamar atau teman tidur, tanyakan kepada dia seberapa sering dalam satu bulan terakhir
anda mengalami...

Tidak selama Kurang Sekali atau Tiga kali atau

sebulan dari sekali dua kali lebih dalam
terakhir seminggu seminggu seminggu
a) ... mendengkur keras
b) ... lama jeda bernapas pada saat tidur
c) ...kaki berkedut atau menyentak pada saat
tidur
d) ... mengigau atau kebingungan saat tidur
e) ... kegelisahan lainnya pada saat tidur,
jelaskan
..................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
JUMLAH SKOR :
KESIMPULAN : Baik / Buruk TB/BB :
 Data Aktivitas Fisik Siswa Secaba PusDikKes TA. 2015/2016
(Wawancara dengan kapten ckm Evri Sapta)

1. Berapa lama pendidikan siswa secaba ?

Jawab : Empat bulan.
2. Berapa hari dalam seminggu siswa pesiar ?
Jawab : Dua kali/minggu. Yaitu : rabu, pukul :09.30 – 20.00 dan izin bermalam
hari sabtu, pukul : 10.00 – 20.00.
3. Kapan waktu aktivitas fisik siswa secaba ?
Jawab : Dua setengah jam/hari. Yaitu : Pukul: 04.00-04.30; 15.30-16.30.
4. Kapan waktu istirahat siswa secaba ?
Jawab : Satu setengah jam istirahat pendek dan Lima setengah jam istirahat panjang.
Yaitu, pukul: 10.00 – 10.15; 12.00-12.45; 21.00-21.30 dan 22.30-04.00.
5. Apa saja aktivitas fisik siswa secaba ?
Jawab : Lari ketahanan 5km, interval training, ketahanan tangan, ketahanan
perut, dan baris berbaris.
6. Apa saja asupan makanan siswa Secaba ?
Jawab : Nasi (karbohidrat), Lauk (Protein hewani atau nabati), sayur, buah dan
air putih.
7. Berapa lama siswa secaba mengikuti aktifitas didalam gedung dan kapan waktu?
Jawab : Tujuh jam lima belas menit. Yaitu pada Pukul : 07.00 – 12.00; 12.45-
15.00
8. Berapa gram asupan makanan siswa secaba dalam sehari ?
Jawab : 600gr yaitu Pagi 150 gr ; siang 250gr ; malam 200gr.
9. Berapa frekuensi siswa secaba makan dalam sehari ?
jawab : 2 kali makan selingan (siang dan sore) dan 3 kali makan utama (pagi,
siang dan sore)
10. Apakah menu makan harian siswa secaba bervariasi dan gizi seimbang ?
jawab: iya. Komponen gizi seimbang yaitu terdiri dari Karbohidarat, Protein,
Lemak, Vitamin, Mineral & Serat gizi

Jakarta,

Pewawancara Yang diwawancara

Bobby Anggara Manalu Kapten Ckm Evri Sapta H

Peneliti Pasipres Simin Pusdikkes Kodiklat TNI AD
Nrp : 1010211099 Nrp : 21940136660773