BAB II

LAPORAN KASUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS
Nama : Ny. KW
Usia : 45 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Sumbawa
RM : 158458
MRS : 19 april 2016

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Sumbawa dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 2
bulan yang lalu. Nyeri perut yang pasien rasakan sangat berat padaawalnya, namun
seiring berjalannya waktu pasien mengatakan nyeri perutnya nya lebih ringan dan tidak
sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien juga mengeluh timbul benjolan di perut
yang keras dan tegang, pasien mengaku baru sadar benjolan tersebut semakin membesar
sejak sebulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan kadang mengalami sesak, perut terasa
cepat penuh ketika makan, tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air besar. Pasien
juga mengeluhkan pusing, mual muntah di sangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah memiliki riwayat keluhan yang serupa. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan
asma.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien.
Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal.

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan.

Riwayat Kontrasepsi :

1
 Pasien mengaku menggunakan KB suntik setelah kelahiran anak pertama (23
tahun) dan menggunakan pil KB yang di minum setiap hari setelah kelahiran anak kedua
(21 tahun), namun hanya di gunakan selama 2 tahun. Dengan demikian, selama19 tahun
terakhir pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi apapun.

Riwayat Obstetri :
- Pasien mengaku sudah kawin: 1x, dengan suami sekarang 24 tahun, kawin pertama
kali usia 21 tahun.
- Pasien mengatakan mengalami haid pertama (menarke) pada usia 13 tahun. Pasien
memiliki siklus haid yang teratur (28-35 hari), akan tetapi semenjak 2 bulan terakhir
pasien mengaku belum menstruasi. Lama haid pasien sekitar 4-6 hari.
- Pasien memiliki 2 orang anak hidup, dan tidak pernah mengalami keguguran atau
kematian janin dalam rahim.
1. Anak pertama berusia 23 tahun, dilahirkan di polindes dengan pertolongan
bidan, berat lahir 2700 gram, dilahirkan spontan pervaginam.
2. Anak pertama berusia 22 tahun, dilahirkan di polindes dengan pertolongan
bidan, berat lahir 2900 gram, dilahirkan spontan pervaginam

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda Vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi : 84 x/menit
- Frekuensi napas :20 x/menit
- Suhu : 36,7oC

Pemeriksaan Fisik Umum

- Mata : anemis(+/+), ikterus (-/-)
- Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Ekstremitas : edema -- akral teraba hangat ++
-- ++

IV. STATUS GINEKOLOGI

Abdomen :
 Inspeksi : tampak massa pada abdomen sebelah kanan yang meluas hingga
abdomen sebelah bawah , tidak adatanda-tanda peradangan, bekas operasi (-).
 Auskultasi : bising usus normal

2
  Perkusi : perkusi pekak di 3 regio abdomen yaitu, kanan atas, kanan bawah dan
kiri bawah. Pada regio kiri atas timpani.
 Palpasi :teraba massa padat dengan batas yang jelas, nyeri tekan negatif,
terfiksir, permukaan rata, tidak teraba adanya nodul, ukuran 30x15 cm, meluas
sampai 4 cm di bawah umbilikus

Inspekulo :
Porsio tampak licin, fluksus (-), livide (-), fluor albus (+), tampak jaringan (-),
perdarahan aktif (-), bekuan darah (-), peradangan (-)

VT :
 Fluor (+)
 Vulva/Uretra/Vagina tidak ada kelainan
 Portio licin, nyeri goyang (-)
 OUE tertutup, tidak teraba jaringan
 AP/CD tidak teraba massa

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ultrasonografi (USG) Abdomen :

Tampak massa solid melingkari permukaan ireguler pada abdomen bawah atas, ukuran ±
30X17 cm, liver memebesar tak tampak nodule, pankreas licin, ren dekstra et sinistra
normal, tak tampak cairan bebas. Kesan massa melengkung pada abdomen, suspek dari
ovarium.

Pemeriksaan Darah Lengkap :

 Hb : 8,4 g/dL
 RBC : 3,74 M/µl
 WBC : 8,9 K/µl
 PLT : 515 K/µl
 HCT : 37,3 %
 HbSAg : (-)

VI. DIAGNOSIS
Suspek Tumor Padat Ovarium

VII. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Diagnosis
 Cek DL
 USG
 PA
b. Rencana Terapi
 Infus RL 20 tpm
 Transfusi PRC sampai Hb≥10 mg/dl
 Pro laparotomi

3
 c. Rencana Monitoring
 Observasi keadaan umum dan vital sign
 Observasi cairan infus dan transfusi
d. KIE pasien dan keluarga

VIII. RENCANA TINDAKAN LAPAROTOMI

Tindakan Laparotomi :

Penemuan saat Laparotomi:

Instruksi Post Laparotomi :

IX. 2 JAM POST LAPAROTOMI

 KU : buruk  Kes : CM
 TD : 60/80 mmHg  RR : 20 x/menit
 Nadi : 76 x/menit  Suhu : 36,5oC

4
X. 1 HARI POST LAPAROTOMI

 KU : baik
 Kes : compos mentis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,4oC
 PEMBAHASAN KASUS
Tumor ovarium adalah neoplasma yang berasal dari jaringan ovarium. Tumor ovarium
berdasarkan konsistensinya bisa bersifat solid atau kistik. Tumor ovarium berdasarkan
histopatologinya bisa bersifat jinak atau ganas. Sembilan puluh persen tumor ovarium adalah
jinak, walaupun hal ini bervariasi dengan umur. Kebanyakan tumor ovarium jinak bersifat
kistik. Tumor ovarium jinak yang mempunyai komponen padat adalah fibromata, thecomata,
dermoid, Brenner tumor. Tumor ovarium terbagi atas tiga kelompok berdasarkan struktur
anatomi dari mana tumor itu berasal yaitu tumor epitel ovarium, tumor germ sel, tumor sex
cord – stromal. Kanker ovarium ganas terdiri dari 90 – 95 % kanker epitel ovarium, dan
selebihnya 5 – 10 % terdiri dari tumor germ sel dan tumor sex cord-stroma
Pada pasien ini gejala dan tanda yang timbul adalah adanya nyeri perut yang hilang
timbul serta munculnya massa pada 3 kuadran abdomen yaitu kuadran kanan atas, kanan,
bawah, dan kiri bawah. Pasien mengeluhkan nyeri perut hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu
dan membuat pasien kurang nyaman dalam beraktivitas sehari – hari. Pasien juga mengeluh
pusing dan mudah lelah, selain juga mengeluh perut terasa cepat penuh walaupun dengan
porsi makanan yang sedikit, serta merasa sesak setelah makan. keluhan nyeri perut yang
pasien alami dapat terjadi karena tumor atau massa yang ada menekan persarafan di organ
sekitar tumor sehingga timbul nyeri. Keluhan cepat pusing dan mudah lelah yang di rasakan
pasien dapat terjadi karena konsumsi makanan pasien lebih sedikit dari biasanya sehingga
nutrisi yang pasien dapatkan kurang adekuat, keluhan tersebut dapat terjadi karena massa
menekan epigastrium serta rongga epigastrium menjadi lebih kecil dan membuat cepat terasa
penuh. Sesak yang di rasakan pasien dapat terjadi karena massa mendesak diafragma
sehingga fungsi diafragma sedikit terganggu ketika pasien bernafas. Pasien tidak ada keluhan
buang air kecil maupun buang air besar yang mendeskripsikan kemungkinan massa tidak
menekan vesica urinaria atau traktus gastrointestinal bagian bawah.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien untuk menentukan diagnosis tumor
ovarium dalam hal ini adalah pemeriksaan abdomen, dimana didapatkan massa pada
abdomen bagian kanan atas, kana bawah dan kiri bawah, teraba massa padat dengan batas
yang jelas, kadang didapatkan adanya nyeri tekan , terfiksir, permukaan rata, tidak teraba
adanya nodul, ukuran 30x15 cm, meluas sampai 4 cm di bawah umbilikus. Kecurigaan tumor
ovarium yang bersifat kistik dapat disingkirkan dari diagnosis banding karena tumor yang
diderita pasien tidak menunjukkan manifestasi atau tanda-tanda kista.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan dapat dibuat beberapa
diferensial diagnosis yaitu tumor – tumor abdomen yang biasanya terletak di bagian bawah
rongga perut seperti mioma subserosum dan mioma intraligamenter, serta tumor-tumor bukan
dari ovarium yang tertelak di daerah pelvis antara lain ginjal ektopik, limpa bertangkai dan
tumor dari kolon sigmoideum. Namun pemeriksaan ini belum dapat menegakkan diagnosis
pasti tumor ovarium, karena harus menyingirkan diferensial diagnosis dari tumor padat
ovarium sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.
Dari pemeriksaan USG ditemukan gambaran massa padat suspek dari ovarium,
namun untuk penentuan definitif sifat massa apakah jinak atau ganas, hanya dapat diketahui
dengan mengambil contoh jaringan secara langsung. Hal ini mesti dikerjakan melalui
tindakan operasi.
Tindakan yang dilakukan pada pasien tumor padat ovarium di kasus ini adalah
Debulking dan kolostomi.

REFLEKSI KASUS
 Kasus tumor padat ovarium merupkan kasus yang cukup jarang bila dibandingkan
dengan tumor ovarium yang kistik (kista ovarium), sehingga penulis tertarik untuk mengkaji
kasus tumor padat ovarium pada kasus ini. Penulis juga tertarik untuk mengkaji kasus ini
karena dari pemeriksaan fisik dan anamnesis awal didapatkan perpaduan sifat antara jinak
dan ganas pada massa tersebut.
Secara personal, penulis ingin mengetahui bagaimana tata cara mendiagnosis serta
penanganan awal tumor padat ovarium yang sesuai dengan kompetensi dokter umum.
Melalui kasus ini penulis mempelajari:
 Bagaimana cara melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik yang benar
pada kasus ginekologi.
 Bagaimana mendiagnosis tumor padat ovarium melalui anamnesis dan
pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan penunjang apa saja yang diperlukan
 Diagnosis banding apa saja yang mungkin pada kasus tersebut.
 Tata laksana awal yang seharusnya diberikan oleh dokter umum
 Prognosis kasus.
Melalui kasus tumor padat ovarium ini, penulis dapat secara langsung melihat kasus
klinis tumor padat ovarium, baik dari subyektif yang di rasakan pasien maupun dari objektif
hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh penulis sendiri. Dari anamnesis yang penulis
lakukan, penulis dapat lebih memahami pertanyaan apa saja yang perlu di tanyakan dan digali
pada kasus serupa, serta melalui pemeriksaan fisik penulis dapat secara langsung melakukan
pemeriksaan sehingga penulis memiliki gambaran bagaimana karakteristik tumor padat
ovarium yang akan memudahkan penulis dalam mendiagnosis jika ditemukan kasus serupa di
kemudian hari. Selain itu, melalui refleksi terhadap kasus ini penulis memiliki gambaran
bagaimana hasil pemeriksaan VT dan inspekulo pada kasus tumor padat ovarium.

KESIMPULAN