LAPORAN KEMATIAN

21APRIL 2016 (ICU)

SUPERVISOR Jaga: dr. I Made Putra Juliawan, SpOG

Dokter Jaga VK IRD : dr. Yuti Dwi S
Dokter Muda Jaga:A.A Gde Agung Adistaya, S.Ked
Agvianti Wirya P, S.Ked
Sani Solihatul Fitri, S.Ked
Ardiansyah, S.Ked
Pitaloka Yuniartiningtyas, S.Ked

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUDNTB
2016
 KRONOLOGI KEMATIAN PASIEN

Supervisor Jaga : dr. I Made Putra Juliawan, SpOG

Dokter Jaga VK IRD : dr. Yuti Dwi S
Dokter Muda Jaga : A.A Gde Agung Adistaya, S.Ked
Agvianti Wirya P, S.Ked
Sani Solihatul Fitri, S.Ked
Ardiansyah, S.Ked
Pitaloka Yuniartiningtyas, S.Ked
Identitas
Identitas Pasien :
Nama : Ny. Suharti
Umur : 36 th
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Talabiu, Kecamatan Woha, Bima
MRS : 05.00 WITA, 21 April 2016
RM : 576354

Identitas penanggung jawab pasien (Suami):

Nama : Tn. M. Ibrahim
Alamat : Gerimax Indah, Narmada, Lombok Barat
No Telepon : 087865342145
 LAPORAN KASUS KEMATIAN

A. SUBJEKTIF (Anamnesis pada 05.00 WITA, 11/04/2016)

KU : Keluar darah dari jalan lahir

RPS : Pasien rujukan dari RSUD bima dengan PTG. Pasien mengaku hamil 3 bulan
dan mengeluhkan keluar bercak darah sejak 2 minggu (28/03/2016) tidak disertai
dengan pengeluaran jaringan atau massa. Keluhan nyeri perut dan mual muntah
disangkal. Pasien tidak merasakan adanya gerakan janin. Pasien mengaku sudah
menerima transfusi darah 2 kantong selama di RSUD Bima.

RPD :

Pasien menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit
kuning dan riwayat sesak sebelumya.

RPK :

Riwayat tekanan darah tinggi (-), Kencing manis (-), penyakit kuning (-), asma (-).

Riwayat Berobat :
Pasien rutin memeriksakan kandungannya selama hamil. Setelah dua minggu
mengalami keluar bercak dari jalan lahir, pasien baru dibawa ke puskesmas Woha
sebelum akhirnya dirujuk ke RSUD Bima yang selanjutnya dirujuk lanjut ke
RSUDPNTB.

Riwayat alergi : Makanan (-), Obat (-)

Riwayat Obstetri :
Pasien memiliki riwayat kehamilan sebagai berikut :
1. Laki-laki/aterm/spontan/bidan/2500gram/14 tahun/hidup
2. Laki-laki/aterm/spontan/bidan/2500gram/11 tahun/hidup
3. Wanita/aterm/spontan/bidan/2500/8 tahun/hidup
4. Laki-laki/aterm/spontan/bidang/2500/5 tahun/hidup
5. Ini
 HPHT : lupa
HTP :-
Riwayat ANC : 3 kali di Posyandu dan Puskesmas
Riwayat USG : 1 kali di Spesialis Obstetri dan Ginekologi
Hasil terakhir 12/04/2016:
- Uterus membesar
- Tampak gambaran vesikuler
- Kesan mola hidatidosa
Riwayat KB : Injeksi 3 bulan
Rencana KB : MOW

B. OBJEKTIF( Pemeriksaanpada 15.00 WITA, 14/02/2016)

Tanda – Tanda Vital

KU : baik
TD : 160/100 mmHg
N : 132 x/menit
RR : 28 x/menit
Suhu : 37,3oC

Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (+/+) minimal, Sklera ikterik (-/-)
Cor : S1S2 tunggal regular, M (-), G (-).

Pulmo : Vesicular (+/+), wheezing (-/-), Ronkhi (+/+).

Abdomen : Scar (-), stria (+) gravidarum, linea nigra (+).
Extremitas : edema (+/+) pada kaki dan tangan, akral hangat (+/+). Refleks patella
(+/+)

Obstetrical status:
TFU : 1 jari di bawah pusat
Ballotement :-
DJJ :-
 Pemeriksaan laboratorium :
- TSH : 0,02
- FT3 (Total) : 2,58

C. ASSESMENT

Susp. Molla hidatidosa

D. PLANNING
Diagnostik :
- Lab (CBC, PTT, APTT)
- Pro USG
- Pro X-Ray Thoraks
- Inspekulo
Terapi :
- Pro kuretase
- O2 5lpm
- Observasi perdarahan
- Observasi tanda vital
DM Konsul ke Dokter Umum, Dokter Umum konsul ke SPV, advis:
- Transfusi PRC 2 kolf
- Istirahat
- Observasi perdarahan
- Observasi tanda vital
- X-ray thoraks
 Kronologis di RSUD Bima

02/04/2016 (12.30 WITA)

S : Pasien datang diantar oleh bidan desa PKM Woha. Pasien datang dengan keluhan
perdarahan sedikit-sedikit. Pasien terlihat anemis, tinggi fundus uteri sepusat.
Cek lab: Hb 8,4gr%, golongan darah A,
Tindakan: transfusi 2 kolf PRC jam 14.00, Enbion 1 x 1 tab

O : KU : Baik
TD : 120/700 mmHg N : 86 x/menit
RR : 21 x/menit T : 36,8oC

A : G5P4A0H4 dengan mola hidatidosa dan anemia ringan

P:-

03/04/2016
KU: Baik
TD: 130/90 mmHg RR: 21 x/menit
N: 87 x/menit T: 36,8oC
Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Terapi :
Enbion 1 x 1 tab (14.00 wita)
Transfusi PRC kolf 1

04/04/2016
KU: Baik
TD: 120/80 mmHg RR: 21 x/menit
N: 84 x/menit T: 36,7oC
Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Terapi :
Enbion 1 x 1 tab (14.00 wita)
Transfusi PRC kolf 2
05/04/2016
KU: Baik
TD: 120/80 mmHg RR: 25 x/menit
N: 86 x/menit T: 37oC
Perdarahan pervaginam (+) sedikit
Terapi :
Cek DL: Hb 10,3
Cek T3, FT4 di prodia

06/04/2016
KU: Baik
TD: 130/90 mmHg RR: 21 x/menit
N: 85 x/menit T: 36,8oC
Perdarahan pervaginam (-)
Terapi :
Enbion jam 14.00

07/04/2016
KU: Baik
TD: 130/90 mmHg RR: 21 x/menit
N: 86 x/menit T: 36,8oC
Perdarahan pervaginam (-)
Terapi :
Enbion 1 x 1 tablet, jam 14.00

08/04/2016
KU: Baik
TD: 120/70 mmHg RR: 21 x/menit
N: 86 x/menit T: 36,7oC
Perdarahan pervaginam (-)
TSH : <0,02
FT3 : 2,58
Terapi : Enbion 1 x 1 tablet, jam 14.00
Konsul Sp.PD, hasil: pasien diagnosa PTG
LEMBAR FOLLOW UP PASIEN
 TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING
11/04/16 KU: keluar darah Status generalis: Diagnostik
Suspek Molla
05.00 RPS: Pasien rujukan dari RS Bima KU: baik - Lab (DL, PTT, APTT, TSH, T4)
dengan PTG. Pasien mengaku hamil 3 Kesadaran: Hidatidosa +
WITA kompos - pro USG
bulan dan mengeluhkan keluar darah hipertiroidisme
mentis - Pro X-ray thoraks
dari kemaluan sejak 2 minggu yang
TD: 160/100 mmHg - inspeculo
lalu, bercak-bercak. nyeri perut (-),
Nadi: 132 x/menit
gerakan janin (-), mual muntah (-) dan terapi
RR: 28 x/menit
sudah mendapatkan transfusi darah 2 - pro kuretase
Suhu: 37,3 C
kolf saat di RS Bima. - obs. perdarahan
RPD: HT (-), DM (-), asma (-), - obs. tanda-tanda vital
riwayat hipertiroid (+) dibuktikan Status lokalis - O2 % lpm
dengan hasil lab pada tanggal 5/4/16. K/L: anemis (+), ikterik
RPK: HT (-), DM (-), Asma (-) (-) DM konsul ke dokter umum jaga, dokter umum
Riwayat alergi: - Pembesarantiroid (-) konsul ke SPV.
HPHT: lupa - transfusi 2 kolf
Pulmo: vesikuler (+/+),
Riwayat ANC: 3x di PKM - istirahat total
Rh (+/+), Wh (-)
Riwayat USG: 1x di Sp.OG - obs. perdarahan
Cor: S1/S2 reguler,
Riwayat KB: suntik 3 bulan - obs. tanda-tanda vital
tunggal, Gallop (-),
KB rencana: MOW - X-ray Thoraks
murmur (-)
Riwayat Obstetri:
Abdomen: ballottement
1. aterm/spontan/bidan/laki-
laki/2500 gr/14 tahun/hidup (-), striaegravidarum (-
 2. aterm/spontan/bidan/laki- ), lineanigra (-), scar (-)
laki/2500 gr/11 tahun/hidup
3. aterm/spontan/bidan/2500 Status obstetri
gr/perempuan/5 tahun/hidup
TFU: 1 jaridibawah
4. ini
umbilicus, DJJ (-)

Status generalis: - DL
09.00 Perdarahanaktif (-) Molahidatidosa+
KU: baik - obsperdarahan
wita hipertiroidisme
Kesadaran: kompos - pro kuretase
mentis - O2 5 lpm
TD: 150/100 mmHg
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37,3 C

Hasil USG (11/04/16)

- perluasan ovum,
terdapat gambaran
vesikuler
- kista lutein (-)
- metastasis ke hati
(-)
 - ginjal dan limpa
normal
- kesan: molla
hidatidosa

Perdarahan (-), palpitasi (-), mual (-), Status generalis: DM planning:

12/04/16 Molahidatidosa +
muntah (-), berkeringat (+) KU: baik -pro cek TSH, T4
hipertiroidisme
06.00
Kesadaran: kompos Obsperdarahan
wita
mentis Obs KU Ibu
TD: 140/100 mmHg Obs. tanda-tanda vital
Nadi: 138 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 37,3 C

13/04/16 Batuk (+), sesak (+), perdarahan (-) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 6 Lpm
TD: 160/100 mmHg
 Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37 C

14/04/16 Batuk (+), sesak (+), perdarahan (-) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8Lpm
TD: 160/100 mmHg
Nadi: 132 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37 C
15/04/16 Sesak (+) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8 Lpm
TD: 140/90 mmHg
Nadi: 132 x/menit Konsul ke SPV internis, advise:
RR: 28 x/menit - obsperdarahan
Suhu: 37 C - ceftriaxone 2 gr/24 jam
- cantriven tab/12 jam
- codein 3x10 mg

16/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8 Lpm
TD: 140/90 mmHg ceftriaxone 2 gr/24 jam
Nadi: 130 x/menit cantriven tab/12 jam
RR: 24 x/menit codein 3x10 mg
Suhu: 37 C
17/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8 Lpm
TD: 130/80 mmHg ceftriaxone 2 gr/24 jam
Nadi: 125 x/menit cantriven tab/12 jam
RR: 25 x/menit codein 3x10 mg
Suhu: 37,5 C

18/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (+) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
06.00 KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
wita Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8 Lpm
TD: 130/80 mmHg ceftriaxone 2 gr/24 jam
Nadi: 120 x/menit cantriven tab/12 jam
RR: 23 x/menit codein 3x10 mg
Suhu: 37 C
19/04/16 Batuk (+), perdarahan (-), sesak (-) Status generalis: Molahidatidosa + Obsperdarahan
KU: baik hipertiroidisme Obs KU Ibu
06.00wita
Kesadaran: kompos Obs. tanda-tanda vital
mentis O2 5-8 Lpm
TD: 120/80 mmHg ceftriaxone 2 gr/24 jam
Nadi: 120 x/menit cantriven tab/12 jam
RR: 21 x/menit codein 3x10 mg
Suhu: 37 C

20/04/16 Perdarahan (+) Status generalis: Molahidatidosa + Diagnostic

03.00 KU: baik hipertiroidisme + - inspeculo
wita Kesadaran: kompos anemia sedang - DL
mentis Terapi
TD: 110/80 mmHg - obsperdarahan
Nadi: 86 x/menit - obstanda-tanda vital
RR: 20 x/menit - transfuse PRC
Suhu: 36,7 C - resusitasicairan
TFU: setinggi
umbilicus dMkonsulke DU, DU ke SPV. advise:
Inspeksi vulva: - pro kuretase
darahpada vulva
Inspeculo:
perdarahanaktif (-)

Lab:
Hb 6,6
Wbc 11,76
Plt 170
Gds: 182
Kreatinin 0,7
Ureum 43
Sgpt 33
Sgot 32
Albumin 2,4
20/04/16 Lemah (+), perdarahan (+) Status generalis: Hypovolemik DM planning:
06.00 KU: lemah syok - resusitasicairan
wita Kesadaran: kompos
mentis SPV advice: pindahkankeruangoperasi
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 134 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 35,9 C
Ekstremitas: dingin
CRT >2 detik
TFU: setinggi
umbilicus
Inspeksi vulva:
darahpada vulva
Inspeculo:
perdarahanaktif (+)
21/04/16 Kesadaran (-) Status generalis: Post kuretase H+1 DM planning:
KU: tidaksadar dengan penurunan - AGD
06.00wita
Kesadaran: koma kesadaran Terapi:
TD: 100/60 mmHg - monitor intensif
Nadi: 204 x/menit - obsperdarahan
RR: 12 x/menit
(ventilator)
Suhu: 35,9 C
Ekstremitas: dingin
CRT >2 detik
Edema seluruhbadan
 Lembar follow up di ICU

TIME SUBJECTIVE OBJECTIVE ASSESSMENT PLANNING

20/04/16 - Status generalis: ventilator
Suspek Molla
07.00 KU: lemah PRC
Hidatidosa +
WITA Kesadaran: kompos mentis Asam tranexamat
hipertiroidisme
TD: 120/90 mmHg propanolol
Nadi: 120 x/menit
RR: 28 x/menit
Suhu: 37,3 C

12.00

18.00

23.59

21/04/16
06.00