29

A. Kuisioner Kualitas Hidup Short Form-36 (SF-36)

1. Secara umum, menurut pendapat anda bagaimana keadaan kesehatan
kesehatan anda: (lingkari salah satu)
a. Sempurna :1
b. Sangat baik : 2
c. Baik :3
d. Biasa saja :4
e. Buruk :5
2. Dibandingkan dengan satu tahun yang lalu, bagaimana anda menilai keadaan
anda sekarang? (lingkari salah satu)
a. Lebih baik sekarang dibandingkan satu tahun yang lalu :1
b. Agak lebih baik sekarang dibandingkan satu tahun yang lalu :2
c. Kira-kira sama dengan satu tahun yang lalu :3
d. Agak lebih buruk sekarang daripada satu tahun yang lalu :4
e. Sangat lebih buruk sekarang daripada satu tahun yang lalu :5

Hal-hal berikut adalah tentang aktivitas yang dapat anda lakukan seahari-hari.
Apakah aktivitas anda menjadi terbatas atau terganggu karena kondisi anda saat
ini? Jika ya, seberapa banyak? (tandai jawaban dengan “√”)

Aktivitas Ya, sangat Ya, sedikit Tidak,

terbatas terbatas tidak
terbatas
sama
sekali
Nilai 1 2 3
3. Aktivitas berat seperti olahraga
mengangkat beban berat,
melakukan olahrag berat (berlari,
main sepak bola)
4. Aktivitas sedang seperti
memindahkan meja, mendorong
penyedot debu, menyapu,
memasak
5. Mengangkat atau membawa
belanjaan
6. Menaiki beberapa anak tangga
7. Menaiki satu anak tangga
8. Menekuk tubuh,berlutut atau
membungkuk
9. Berjalan lebih dari 1 mil
10. Berjalan beberapa blok (500 m)
 30

11. Berjalan satu blok (100 m)

12. Mandi atau memakai baju sendiri

Selama 4 minggu terakhir, apakah anda memiliki beberapa masalah dengan

pekerjaan anda atau kegiatan sehari-hari lainnya sebagai akibat dari kesehatan
fisik anda? (tandai jawaban dengan “√”)

Ya Tidak
Nilai 1 2
13. Mengurangi waktu yang anda gunkan untuk
bekerja atau aktivitas lainnya
14. Hanya dapat mengerjakan aktivitas yang
seharusnya dapat anda kerjakan
15. Mengalami keterbatasan jenis pelerjaan
atau aktivitas yang dapat anda lakukan
16. Mengalami kesulitan dalam melakukan
pekerjaan atau legiatan lain (misalnya:
membutuhkan usaha yang sangat besar
dalam melakukan pekerjaan)

Selama 4 minggu terakhir, apakah anda memiliki masalah dengan pekerjaan atau
kegiatan sehari-hari lainnya sebagai akibat dari masalah-masalah emosional
(seperti merasa tertekan atau cemas)? (tandai jawaban dengan “√”)

Ya Tidak
Nilai 1 2
17. Mengurangi waktu yang anda gunakan
untuk bekerja atau kegiatan lain
18. Hanya dapat mengerjakan pekerjaan lebih
sedikit dari yang seharusnya dapat anda
kerjakan
19. Tidak dapat melakukan pekerjaan atau
kegiatan sebaik/ seteliti biasanya

20. Selama 4 minggu terakhir, sampai sejauh mana kesehatan fisik atau masalah
emosional anda mempengaruhi kegiatan bersosialisasi anda dengan keluarga,
teman, tetangga atau kelompok? (lingkari salah satu)
a. Tidak berpengaruh sama sekali :1
b. Sedikit berpengaruh :2
c. Sedang-sedang saja :3
d. Agak banyak berpengaruh :4
e. Sangat berpengaruh :5
 31

21. Seberapa berat nyeri tubuh (seperti sakit kepala, sakit leher, pegal, kebas-
kebas, dan lain-lain) yang telah anda alami selam 4 minggu terakhir? (lingkari
salah satu)
a. Tidak pernah :1
b. Sangat ringan :2
c. Ringan :3
d. Sedang :4
e. Berat :5
f. Sangat berat :6
22. Selama 4 minggu terakhir, seberapa berat nyeri tubuh (seperti sakit kepala,
sakit leher, pegal, kebas-kebas dan lain-lain) mengganggu pekerjaan/ aktivitas
anda (termasuk bekerja di luar rumah dan pekerjaan rumah tangga)? (lingkari
salah satu)
a. Tidak berpengaruh :1
b. Sedikit berpengaruh :2
c. Sedang-sedang saja :3
d. Agak banyak berepengaruh :4
e. Sangat banyak berpengaruh :5

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini tentang bagaimana perasaan anda dan

bagaimana hal tersebut anda rasakan selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap
pertanyaan, silahkan memberikan satu jawaban yang paling mirip dengan yang
anda rasakan dan seberapa sering hal tersebut terjadi selama 4 minggu belakangan
ini. (tandai jawaban dengan “√”)

Setiap Sangat Sering Kadang- Jarang Tidak

waktu sering kadang pernah
Nilai 1 2 3 4 5 6
23. Apakah anda
sangat
bersemangat?
24. Apakah anda
sangat gugup?
25. Apakah anda
merasa sedih
sehingga tidak
ada yang
menghibur anda?
26. Apakah anda
merasa tenang
dan damai?
27. Apakah anda
merasa
 32

bertenaga?
28. Apakah anda
merasa kecewa
dan rendah?
29. Apakah anda
merasa letih dan
jenuh?
30. Apakah anda
merasa bahagia?
31. Apakah anda
merasa lelah?

32. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering masalah kesehatan fisik atau
masalah emosional anda mempengaruhi kegiatan bersosialisasi anda (seperti
mengunjungi teman, dan lain-lain) / ( lingkari salah satu)
a. Setiap waktu :1
b. Sangat sering :2
c. Kadang-kadang :3
d. Jarang :4
e. Tidak pernah :5

Seberapa benar atau salah masing-masing pertanyaan berikut bagi anda? (tandai
jawaban dengan “√”)

Sangat Benar Tidak Salah Sangat

benar tahu salah
Nilai 1 2 3 4 5
33. Saya tampaknya lebih
mudah sakit daripada
orang lain
34. Saya sehat seperti orang
lain yang saya kenal
35. Saya merasa kesehatan
saya semakin buruk
36. Saya merasa kesehatan
saya baik sekali