BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 64 tahun

Alamat : Simabur

Pekerjaan : Petani

Suku : Minang

Agama : Islam

Nomor MR : 01145066

3.2 Anamnesis

3.2.1 Keluhan Utama

Sulit buang air kecil sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

 Sulit buang air kecil sejak 3 hari yang lalu. keluhan buang air kecil tidak
lancar sudah dirasakan oleh pasien sejak 2 tahun yang lalu.
 Sebelumnya pasien berobat ke RSUD Padang Panjang dan dipasang
kateter.
 Sejak 2 tahun terakhir pasien mengeluhkan tidak lampias setelah buang air
kecil. Pasien harus mengedan dan menunggu lama sampai urinnya keluar,
pancaran urin lemah, jumlahnya sedikit, dan terputus-putus.
 Pasien sering terbangun malam hari untuk buang air kecil sekitar 4 kali.
 Nyeri saat buang air kecil (-), kencing berdarah (-), kencing bernanah (-),
nyeri pinggang (-), demam (-), kencing berpasir (-).
 Mual (-), Muntah (-), Demam (-)

1
  Riwayat trauma pada bagian genital dan tulang belakang tidak ada.
 Riwayat penurunan berat badan dan nafsu makan tidak ada.
 Buang air besar tidak ada keluhan.
 Skor IPSS

Kurang Kurang Lebih

Tidak Kadang Hampir
No Keluhan dari 1x dari dari Skor
pernah (±50%) selalu
dalam 5x setengah setengah
1. Selama sebulan terakhir, seberapa 5
sering anda merasa tidak lampias 0 1 2 3 4 5
saat selesai berkemih?
2. Selama sebulan terakhir, seberapa 3
sering anda harus kembali kencing
0 1 2 4 5 4
dalam waktu kurang dari 2 jam
setelah selesai berkemih?
3. Selama sebulan terakhir, seberapa 4
sering anda mendapatkan bahwa 0 1 2 3 5 3
kencing anda terputus-putus?
4. Selama sebulan terakhir, seberapa 0
sering anda mendapatkan bahwa 1 2 3 4 5 3
anda sulit menahan kencing?
5. Selama sebulan terakhir, seberapa 5
sering pancaran kencing anda 0 1 2 3 4 5
lemah?
6. Selama sebulan terakhir, seberapa 5
sering anda harus mengedan untuk 0 1 2 3 4 4
mulai berkemih?
7. Selama sebulan terakhir, seberapa Tidak 4 kali
sering anda harus bangun untuk 1 kali 2 kali 3 kali ≥ 5 kali
ada
berkemih sejak mulai tidur pada 4 3
malam hari hingga bangun di pagi 1 2 3 5
hari? 0

Skor IPSS Total 26

Pada Campuran Pada

Senang Tidak Buruk
Senang umumnya antara puas umumnya
sekali bahagia sekali
puas dan tidak tidak puas
Seandainya anda harus 6
menghabiskan sisa hidup
dengan fungsi berkemih seperti 0 1 2 3 4 5
saat ini, bagaimana perasaan
anda?

Skor QOL (Quality of Life) 6

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keganasan, riwayat trauma, riwayat hipertensi, riwayat infeksi

saluran kemih, dan riwayat diabetes mellitus disangkal.

3.2.4 Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

3.2.5 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

2
 Pasien saat ini sudah tidak bekerja, pasien sudah menikah. Pasien merokok

sebungkus sehari, tidak minum alhokol, dan tidak menggunakan narkoba.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : GCS 15

BB/TB : 38kg/155cm

IMT : 15.82 kg/m2

Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 86x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,50C

3.3.2 Status Generalis

Kulit : turgor baik

Kepala : normosefal, deformitas (-)

Rambut : tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

Telinga : normotia, sekret (-)

Hidung : sekret (-), deformitas (-)

Gigi dan mulut : oral hygiene baik

Leher : JVP 5-2, cm H2O

pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Paru

3
 Inspeksi : simetris statis dan dinamis

Palpasi : fremitus sama kiri kanan

Perkusi : sonor kiri kanan

Auskultasi : vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), skar (-), massa (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak

ada, hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising (+) normal

3.3.3 Status Lokalis

Regio Flank

Inspeksi : ramping pinggang (+)/(+), bulging (-), skar (-), tanda

inflamasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)/(-), balotemen (-)/(-)

Perkusi : nyeri ketok CVA (-)/(-)

Regio Suprapubik

Inspeksi : distensi (-), massa (-), skar (-), tanda inflamasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

4
 Regio Genitalia Eksterna

Inspeksi : terpasang kateter urin, benjolan daerah inguinal (-),

benjolan di scrotum (-), tanda inflamasi (-), OUE tidak

tampak kelainan

Palpasi : nyeri tekan (-), masa (-)

Rectal Touche

- Anus : tenang, tanda inflamasi (-), penonjolan (-),

fistula (-), fisura (-)

- Sfingter ani : tonus sfingter kuat

- Mukosa rectum : licin

- Ampula recti : tidak kolaps

- Teraba masa pada arah jam 12, permukaan licin, konsistensi padat,

pole atas tidak teraba, nodul (-)

- Handscoon : darah (-), feses (+), nanah (-)

3.4 Diagnosis Kerja

Retensio urine ec BPH

3.5 Diagnosis Banding

Karsinoma prostat, stenosis leher buli, dan batu buli.

3.6 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Batas Normal Satuan

Hematologi
Hemoglobin 11,8 13.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 35.2 40 – 48 %
Leukosit 6000 5.000 – 10.000 /µL
Trombosit 364.000 150.000 – 400.000 /µL
Limfosit 33 20 – 40 %
Monosit 5,7 2–8 %
Kimia klinik
Ur 15 10 – 50 mg/dL
Cr 0,83 0.5 – 1.5 mg/dL
5
 b. Ultrasonografi

3.7 Tatalaksana

a. Folley catheter

b. Prostatektomy
3.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam