Date : Nama :

Tanggal Lahir/Usia : / tahun

KUESIONER PENELITIAN
“Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak untuk menjawab seluruh pertanyaan
yang ada sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.”

Konsumsi Finasteride : a. Pernah b. Tidak Pernah

Riwayat Kencing Manis: a. Iya b. Tidak
Riwayat Darah Tinggi : a. Iya b. Tidak

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Tidak Kurang Kurang Kadang Lebih Hampir Skor
DALAM 1 BULAN TERAKHIR
Pernah dari dari kadang dari selalu
sehari setengah (Sekitar setengah
sekali 50%)
dalam
lima
hari
1 Seberapa sering Anda merasa masih ada 0 1 2 3 4 5
sisa selesai kencing?
2 Seberapa sering Anda harus kembali 0 1 2 3 4 5
kencing dalam waktu kurang dari 2 jam
setelah selesai kencing?
3 Seberapa sering Anda mendapatkan 0 1 2 3 4 5
bahwa Anda kencing terputus-putus?
4 Seberapa sering Anda merasa sulit untuk 0 1 2 3 4 5
menahan kencing Anda?
5 Seberapa sering pancaran kencing Anda 0 1 2 3 4 5
Lemah?
6 Seberapa sering Anda harus mengejan 0 1 2 3 4 5
untuk mulai kencing?
Tidak 1 kali 2 kali 3 kali 4 kali 5 kali Skor
Pernah atau
lebih
7 Seberapa sering Anda harus bangun 0 1 2 3 4 5
untuk kencing, sejak mulai tidur pada
malam hari hingga bangun di pagi hari?
TOTAL IPSS SKOR

Senang Senang Pada Campur Pada Tidak Buruk

KUALITAS HIDUP sekali
Sekali umumnya antara umumnya senang
puas puas dan tidak puas
tidak
8 Seandainya Anda harus menghabiskan 1 2 3 4 5 6 7
sisa hidup dangan fungsi kencing seperti
saat ini, bagaimana perasaan anda?
SKOR KUALITAS HIDUP
Date : Nama :
Tanggal Lahir/Usia : / tahun

Untuk Pertanyaan dibawah ini merupakan kondisi yang dialami selama 6

bulan terakhir!
1. Bagaimana derajat keyakinan anda bahwa anda dapat ereksi serta terus bertahan untuk
bersenggama/berhubungan suami-istri?
1. Sangat rendah
2. Rendah
3. Cukup
4. Tinggi
5. Sangat tinggi

2. Pada saat anda ereksi setelah mendapatkan rangsangan seksual, seberapa sering penis
anda cukup keras untuk dapat masuk ke dalam vagina?
1. Tidak Pernah/Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu/Hampir selalu

3. Setelah penis masuk ke dalam vagina pasangan anda, seberapa seringkah anda mampu
mempertahankan penis tetap kuat?
1. Tidak Pernah/Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu/Hampir selalu

4. Ketika bersenggama/berhubungan suami-istri seberapa sulitkah mempertahankan

ereksi sampai ejakulasi?
1. Sangat sulit sekali
2. Sangat sulit
3. Sulit
4. Sedikit sulit
5. Tidak sulit
5. Ketika anda bersenggama/berhubungan suami-istri, seberapa sering anda merasa
puas?
1. Tidak Pernah/Hampir tidak pernah
2. Sesekali (<50%)
3. Kadang-kadang (50%)
4. Sering (>50%)
5. Selalu/Hampir selalu