RUMAH SAKIT UMUM DR.

SUYUDI Nama :
Jalan Raya Deandles, Paciran, Kab Lamongan
No RM :
Telp/Fax/Hp : 0322-661412/0322-666293/081330758300
Email : rsu.suyudi@gmail.com Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
International Prostate Symptom Score (IPSS)
Umur :

Dalam 1 bulan terakhir Tidak Kurang dari Kurang Kadang- Lebih Hampi Skor
pernah sekali dalam dari kadang dari r
dalam lima setenga (sekitar setenga selalu
kali h 50%) h
1. Seberapa sering anda merasa
masih ada sisa selesai kencing?

2. Seberapa sering Anda harus

kembali kencing dalam waktu
kurang dari 2 jam setelah selesai
kencing?

3. Seberapa sering Anda

mendapatkan
bahwa Anda kencing terputus-putus?

4. Seberapa sering pancaran kencing

Anda lemah?

5. Seberapa sering pancaran kencing

Anda lemah?

6. Seberapa sering Anda harus

mengejan untuk mulai kencing?

7. Seberapa sering Anda harus

bangun untuk kencing, sejak mulai
tidur pada malam hari hingga bangun
di pagi hari?

Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7)

Kriteria:
Tidak pernah = 0 Kadang-kadang (sekitar 50%) = 3
Kurang dari sekali dalam dalam lima kali = 1 Lebih dari setengah = 4
Kurang dari setengah = 2 Hampir selalu = 5
Total Score : 1-7 = Tingkat Ringan 8-19 = Tingkat Sedang 20-35 = Tingkat Berat

Lamongan,……………………………

Nama Jelas dan tanda tangan dokter