SDKI SLKI DAN SIKI DISFUNGSI MOTILITAS

GASTROINTESTINAL

“untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah keperawatan anak”

Dosen Mata Kuliah: Hj.Winani,S.Kep.,Ners,.M.kep

Hari/tanggal: Selasa,16-11-2021

Kelas: D3kp2b

Di Susun Oleh:

DELA AGUSTIANI (2006037)

Program Studi DIII Keperawatan

Politeknik Negeri Indramayu

Jl.Lohbener lama no.08, Legok, Kec.Lohbener, Jawa Barat 45252

TELEPON: (0234)5746464

2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Alhamdulillahirabbilalamin, banyak nikmat yang Allah berikan, tetapi sedikit sekali yang
kita ingat. Segala puji hanya layak untuk Allah Tuhan seru sekalian alam atas segala
berkat, rahmat, taufik, serta hidayah-Nya yang tiada terkira besarnya, sehingga penulis
dapat menyelesaikan tugas dengan judul yaitu “SDKI SLKI DAN SIKI DISFUNGSI
MOTILITAS GASTROINTESTINAL”

Dalam penyusunannya, penulis memperoleh banyak bantuan dari berbagai pihak, karena
itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: Kedua orang tua
dan segenap keluarga besar penulis yang telah memberikan dukungan, kasih, dan
kepercayaan yang begitu besar. Dari sanalah semua kesuksesan ini berawal, semoga
semua ini bisa memberikan sedikit kebahagiaan dan menuntun pada langkah yang lebih
baik lagi.

Meskipun penulis berharap isi dari tugas ini bebas dari kekurangan dan kesalahan,
namun selalu ada yang kurang. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran
yang membangun agar tugas ini dapat lebih baik lagi. Akhir kata penulis berharap agar
tugas ini bermanfaat bagi semua pembaca.

Penulis
 SDKI

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal D.0021

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan

Definisi
Peningkatan,penurunan,tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltic
gastrointestinal.

Penyebab
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Mainutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen famakologis (mis, narkotik/opiat, antibiotik, laksatif, anastesia).
8. Proses penuaan
9. Kecemasan

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan flatus tidak ada 1. Suara peristaltic berubah(tidak
2. Nyeri/kram abdomen ada,hipoaktif,atau hiperaktif)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Merasa mual 1. Residu lambung meningkat/menurun
2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5.Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit kelus
8. Feses keras
 Kondisi Klinis Terkait
1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
8. Dialisis peritoneal
9. Terapi radiasi
10. Multiple organ dysfunction syndrome

SLKI
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Luaran Utama Motilitas Gastrointestinal
Eliminasi Fekal
Luaran Tambahan Keseimbangan Cairan
Keseimbangan Elektrolit
Pemulihan Pascabedah
Tingkat Infeksi
Tingkat Kenyamanan
Tingkat Mual/Muntah
Tingkat Nyeri

Luaran Utama

Motilitas Gastrointestinal L.03023

Definisi:

Aktivitas peristaltik gastrointestinal

Ekspektasi: Membaik

Kriteria hasil:
 Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat

Kram 1 2 3 4 5
abdomen

Nyeri 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Regulasi 1 2 3 4 5

Distensi 1 2 3 4 5
abdomen

Diare 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menuruin

meningkat menurun

Suara 1 2 3 4 5
peristaltic

Pengososngan 1 2 3 4 5
lambung

Flasus 1 2 3 4 5

Luaran Tambahan

Eliminasi Fekal L.04033

Definisi

Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan konsistensi,
frejuensi serta bentuk feses normal.

Ekspektasi Membaik
 Kriteria hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat

menurun meningkat

Kontrol 1 2 3 4 5
pengeluaran
feses

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun

Keluhan 1 2 3 4 5
defekasi lama
dan sulit

Mengejan 1 2 3 4 5
saat defekasi

Distensi 1 2 3 4 5
abdomen

Teraba massa 1 2 3 4 5
pada rektal

Urgency 1 2 3 4 5

Nyeri 1 2 3 4 5
abdomen

Kram 1 2 3 4 5
abdomen

Memburuk Cukup Sedan Cukup membaik

memburuk g membaik

Konsistensi 1 2 3 4 5
feses

Frekuensi 1 2 3 4 5
defekasi

Peristaltik 1 2 3 4 5
usus
Keseimbangan Cairan L.05020

Definisi
Ekuilibirium antara volume cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh.

Ekpektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Asupan 1 2 3 4 5
cairan
Keluaran 1 2 3 4 5
urin
Kelembaban 1 2 3 4 5
membrane
mukosa
Asupan 1 2 3 4 5
Makanan
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Edema 1 2 3 4 5
Dehidrasi 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
Darah
Denyut nadi 1 2 3 4 5
radiasi
Tekanan 1 2 3 4 5
arteri rata
rata
Membran 1 2 3 4 5
mukosa
Mata 1 2 3 4 5
cekung
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Berat badan 1 2 3 4 5

Keseimbangan Elektrolit L.030201

Definisi
Kadar serum elektrolit dalam batas normal.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1 2 3 4 5
Serum kalsium 1 2 3 4 5
Serum 1 2 3 4 5
Magnesium
Serum fosfor 1 2 3 4 5

Pemulihan Pasca Bedah L.14129

Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk memulai dan melakukan
aktivitas sehari-hari.

Ekspetasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

menurun meningkat
Kenyamanan 1 2 3 4 5
Selera Makan 1 2 3 4 5
Mobilitas 1 2 3 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
Melanjutkan
pekerjaan
Kemampuan 1 2 3 4 5
bekerja
Kemampuan 1 2 3 4 5
Perawatan diri
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Waktu 1 2 3 4 5
penyembuhan
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k memburuk membaik
Area luka 1 2 3 4 5
operasi

Tingkat Infeksi L.14137

Definisi

Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi.

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Menurun Sedang Cukup Meningkat Meningkat

Kebersihan tangan 1 2 3 4 5

Kebersihan badan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Meningkat Sedang Cukup Menurun Menurun

Demam 1 2 3 4 5

Kemerahan 1 2 3 4 5

Nyeri 1 2 3 4 5

Bengkak 1 2 3 4 5

Vesikel 1 2 3 4 5

Cairan 1 2 3 4 5

berbau busuk

Sputum 1 2 3 4 5

berwarna hijau

Drainase 1 2 3 4 5
purulen

Piuria 1 2 3 4 5

Periode 1 2 3 4 5

malaise

Periode 1 2 3 4 5

mengigil

Letargi 1 2 3 4 5

Gangguan 1 2 3 4 5

kognitif

Memburuk Cukup Memburuk Sedang Cukup Membaik Membaik

Kadar 1 2 3 4 5

sel darah putih

Kultur darah 1 2 3 4 5

Kultur urine 1 2 3 4 5

Kultur sputum 1 2 3 4 5

Kultur 1 2 3 4 5

Area luka

Kultur feses 1 2 3 4 5

Kadar 1 2 3 4 5

sel darah putih

Tingkat Kenyamanan
(Di SLKI tidak ada)

Tingkat Nausea L.08065

Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorok atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Ekspetasi Menurun
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menuru Meningkat
n
Nafsu makan 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menuru
n
Keluhan mual 1 2 3 4 5
Perasaan ingin 1 2 3 4 5
muntah
Perasaan asam di 1 2 3 4 5
mulut
Sensasi panas 1 2 3 4 5
Sensasi dingin 1 2 3 4 5
Frekuensi menelan 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Jumlah saliva 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
k
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5

Dilatasi pupil 1 2 3 4 5

Tingkat Nyeri L.08066

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan
Ekspetasi Menurun
Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menuru Meningkat
n
Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaskan
aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menuru
n
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri 1 2 3 4 5
sendiri
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi 1 2 3 4 5
(tertekan)
Perasaan takut 1 2 3 4 5
mengalami cedera
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa 1 2 3 4 5
tertekan
Uterus teraba 1 2 3 4 5
membulat
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburu Membaik
k
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Focus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

SIKI
Disfungsi motilitas Gastrointestinal

Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi Pengontrolan Infeksi

Intervensi Pendukung
Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan Manajemen Obat
Edukasi diet Manajemen Reaksi Alergi
Edukasi Proses Penyakit Pemantauan Nutrisi
Insersi Selang Nasogastrik Pemberian Enema
Irigasi Kolostomi Pemberian Makanan Enternal
Konseling Nutrisi Pemberian Obat Intravena
Konsultasi Pemberian Obat Oral
Manajemen Diare Penurunan Flatus
Manajemen Eliminasi Fekal Perawatan Inkontinensia
Manajemen Konstipasi Perawatan Selang Gastrointestinal
Manajemen Mual Perawatan Stoma
Manajemen Muntah
 Intervensi Utama

Manajemen Nutrisi
I.03119

Definisi
Menidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang

Tindakan
Observasi
- identifikasi status nutrisi
- identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- identifikasi makaknan yang disukais
- identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- identifikasi perlunnya penggunan selang nasogastik
- monitor asupan makan
- moitor berat badan
- monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Teraputik
- lakukan oral hyglene sebelum makan, jika perlu
- fasilitas menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
- sajikan makanan secara menarilk dan suhu yang sesuai
- berikan makan tinggi serat untuk mencegah konstipsai
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- berikan suplemen makan, jika perlu
- hentikan pemberian makan melalui selang nasoglatikjika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
- anurkan posisi duduk, jika mampu
- anjurkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( mis, pereda nyeri,
atiemetik), jika perlu
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibuthkan , jika perlu

Pengontrolan Infeksi
I.14551
Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular.

Terapeutik

 Terapkan kewaspadaan universal (mis, cuci tangan aseptik, gunakan alat

pelindung diri seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung
mata, apron, sepatu bot sesuai model trasmisi mikroorganisme)
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang
mengalami penurunan imunitas
 Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan
resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara
 Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
 Gunakan hepafilter pada area khusus (mis, kamar operasi)
 Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular.
Edukasi

 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

 Ajarkan etika batuk dan/atau bersin.

Intervensi Pendukung

Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan

I.12361
Definisi
Memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang
sudah ditentukan.
Tindakan
Observasi

 Identifikasi kepatuhan menjalani program pengobatan

Terapeutik

 Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik

 Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien
selama menjalani program pengobatan , jika perlu
 Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan
 Diskusikan hal-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalanya
program pengobatan
  Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani
Edukasi

 Informasikan program pengobatan yang harus dijalani

 Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program
pengobatan
 Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama
menjalani program pengobatan
 Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke palayanan
kesehatan terdekat, jika perlu

Edukasi Diet
I.12369
Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang di programkan
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
- Sediakan rencana makan tertulis , jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat ) 20-30 menit
setelah makan
- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
- Anjarkan cara membaca label dan memilih mekanan yang sesuai
- Anjarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu koloborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu

Edukasi Proses Penyakit

I.12444
Definisi
Memberikan informasi tentang mekanisme munculnya penyakit dan menimbulkan
tanda dan gejala yang mengganggu kesehatan tubuh pasien.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan faktor risiko penyakit
- Jelaskan proses patofisiologi munculnya penyakit
- Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan oleh penyakit
- Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau mengatasi gejala yang dirasakan
- Ajarkan cara meminimalkan efek samping dari intervensi atau pengobatan
- Informasikan kondisi pasien saat ini
- Anjurkan melapor jika merasakan tanda dan gejala memberat atau tidak bisa

Insersi selang nasogastrik

I.03092
Definisi
Memasukan selang plastic(selang nasogastric,NG tube)melalui hidung,melewati
tenggorokan
Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi indikasi pemasangan ngt
 Monitor tanda bahaya pernapasan
Terapeutik
 Letakan perlak di dada
 Tentukan panjang selang dengan mengukur dari ujung hidup ke telinga
lalu ke prosesus xiphoid
 Tandai panjang selang ( rat arat rentang dewasa 56-66 cm)
 Pertimbangkan penambhan 5 cm untuk memastikan masuk ke dalam
lambung
 Periksa kepatenan lubang hidung
 Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel
 Pasang spuit dan aspirasi isi lambung,jika isi lambung tidak
keluar,masukan selang 2,5-5 cm dan coba aspirasi isi lambung kembali
 Uji Ph hasil aspirasi lambung
 Masukan udara 30 ml dan dengarkan bunyi udara dalam lambung dengan
stetoskop
 Fiksasi selang nasogastric ke hidung pasien dengan plaster hipoalergik
 Posisikan semi fowler
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasein dan kelurga
 Informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada hidung dan
kemungkinan muntah
 Anjurkan mengangkat kepala,pegang selang dengan ujung mengarah ke
bawah,dan masukan perlahan ke dalam lubang hidung
 Anjurkan menundukan kepala saat selang mencapai nasofaring,putar
selang 180 derajat kearah lubang yang berlawanan
 Anjurkan menelan saat selang dimasukkan

Irigasi kolostomi
I.04147
Definisi
Mengeluarkan isi kolon(feses) secara terjadwal dengan memasukan sejumlah air
dengan sushu sama dengan tubuh/hangat.
Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi kebutuhan irigasi kolostomi
 Monitor warna dan kondisi stoma serta kulit perisoma
 Monitor warna,konsistensi dan jumlah feses yang keluar
Terapeutik
 Letakan perlak dibawah kolostomi
 Isi kantong irigasi dengan air yang tersedia (mis. Air hangat,air khusus
untuk irigasi)
 Gantung kantong irigasi pada tempat yang tinggi (mis.di tiang infus,di
dinding)
 Alirkan air kedalam selang dan hindari adanya udara dalam selang
 Lepaskan kantung stoma lalu pasang plastic irigasi dan masukkan ujung
selang kedalam stoma
 Letakkan plastic irigasi kedalam kloset untuk memfasilitasi pengeluaran
kedalam kloset
 Hubungkan cone-tip cateter dengan kateter dan diberi jelly
 Masukkan cone-tip kedlam stoma dan tangan tetap memmegang cone-tip
 Alirkan air dengan aliran yang cukup(10-15 menit)
 Lambatkan aliran nika terdapat tanda-tanda kram abdomen
 Klem kateter dan tutup stoma 15-20 menit
 Biarkan smapai semua feses keluar setelah 40-60 menit
 Bersihkan area stoma dengan sabun lembut dan air
 Pasang kembali kantong stoma
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur

Konseling nutrisi
I.03094
Definisi
Memberikan bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi.
Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifiasi diet secar reguler
 Monitor intake dan output cairan,nilai hemoglobin,tekanan darah,kenaikan
berat badan,dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan teraputik
 Sepakati waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
 Gunakan standar nutrisisesuai program diet dalam mengevaluasi
kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan faktor-faktor yang yang mempegaruhi pemenuhan
kebutuan gizi (mis.usia,tahap pertumbuhan dan perkembangan,penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau penambahan
berat badan,pembatasan natrium atau cairan,pengurangan kolestrerol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang
diprogramkan
Kaloborasi
 Rujuk pada ahli gizi/jika perlu

Konsultasi
I.12461
Definisi
Memberikan pertimbangan untuk memecahkan masalh keperawatan dan/atau
kesehatan yang dialami pasien,keluarga,kelompokatau komunitas.
Tindakan
Onbservasi
 Identifikasi tujuan konsultasi
 Identifikasi masalah yang menjadi focus konsultasi
 Identifikasi harapan semua pihak yang terlibat
 Identifikasi model konsultasi yang sesuai
 Identifikasi ekspetasi biaya,jika perlu
Terapeutik
 Fasilitasi kontrak tertulis untuk menentukan kesepkatan jadwal konsultasi
 Berikan tanggapan secra professional terhadap penerimaan atau penolakan
ide
 Fasilitasi memutuskan pilihan alternative solusi
Edukasi
 Jelaskankan masalah yang sedang dihadapi pasien
 Jelaskan alternative solusi yang dapat dilakukan oleh pasien/keluarga
 Jelaskan keuntungan dan kerugian masing-masing solusi
 Anjurkan meningkatkan kemandirian menyelesaikan masalah

Manajemen Diare
I.03101
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab diare(mis. Inflasi gastrointestinal, iritasi
gastrointestinal, proses infeksi, malabsorsi, ansietas, stress, efek obat-
obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi)
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardi, nadi teraba merah,
tekanan darah lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa kulit
kering, CRT melambat, BB menurun)
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan garam gula, oralit, pedialyte,
renalyte)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat), jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan menggandung
laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian asi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide, difenoksilat)
- Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik (mis. Papaverin,
ekstak belladonna, mebeverine)
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit, smektit, kaolin-
pektin)

Manajemen Eliminasi Fekal

I.04151

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal
Tindakan
Observasi
 Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
 Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
  Monitor buang air besar (mis. warna, frekuensi, konsistensi, volume)
 Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
 Berikan air hangat setelah makan
 Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
 Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
 Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai toleransi
 Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan
gas
 Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu.

Manajemen Konstipasi
I.04155

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengaasi semblit/impaksi
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume,
dan warna)
- Identifikasi faktor risiko kontipasi (mis. obat- obayan, tirah baring, dan
diet rendah serat)
- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/ atai peritonitis
Teraputik
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Lakukan evalusai fase secara manual, jika pelu
- Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan ertiologi masalah dan aslasan tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air besar secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
 - Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi
suara usus
- Kolaborasi penggunaan obatnpecahar, jika diperlukan

Manajemen Mual
I.03119
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola persaan tidak enak pada bagian tenggorok atau
lambung yang dapat menyebabkan muntah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan (mis.bayi,anak-anak,dan
mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis.nafsu
makan,aktivitas,kinerja,tanggung jawab peran dan tidur)
- Identifikasi factor penyebab mual (mis. Pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual (kecuali mual pada
kehamilan)
- Monitor mual (mis. Frekuensi,durasi dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori

Teraputik

- Kendalikan factor lingkungan penyebab mual (mis.bau tak sedap,suara dan

rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
(mis.kecemasan,ketakutan,kelelahan)
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin,cairan bening,tidak berbau dan tidak
berwaran,jika perlu
Edukasi

- Anjurkan isirahat dan tidur yang cukup

- Anjurkan sering membersihkan mulut,kecuali jika merangsang mual
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengtasi
mual(mis.biofeedback,hypnosis,relaksasi,terapi music,akupresur )
Kolaborasi
- Konsultasi pemberian antiemetic,jika perlu
Manajemen Muntah
I.03118

Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung

Tindakan
Observasi
- identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah,
waktu, frekuensi dan durasi)
- priksa volume muntah
- indentifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tudak disukai dan
budaya)
- identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
- identifikasi kerusakan esofagus dan faring poslerior jika muntah terlalu
lama
- monitor efek manjemen muntah secara menyeluruh
- monotor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
- kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis, bau tak sedap, suara,
dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan)
- kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis, kecemasan,
keakutan)
- atur posisi untuk mencegah aspirasi
- pertahnkan kepatenan jalan napas
- bersihkan mulut dan hidung
- berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau
menundukkan kepala)
- berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau
sediakan pakaian kering dan bersih)
- berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit
setelah muntah
Edukasi
- anjurkan membawa kantong plastik untul menamoung muntah
- anjurkan memprbanyak istirahat
- anjurkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian antiemerik, jika perlu

Manajemen Obat
(Di SIKI tidak ada)
Manajemen Reaksi Alergi
I.14520
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola respon reaksi alergi
Tindakan
Observasi

 Identifikasi Penyebab dan riwayat alergi

(mis.obat,makanan,debu,udara,lateks,tranfusi darah)
 Monitor gejala dan tanda reaksi alergi (mis. Muka
merah,urtikaria,angioedema,batuk
paroksismal,gelisah,dyspnea,sianosia,wheezing atau syok)
 Monitor selama 30 menit setelah pemberian agen farmakologis 9mis.
Antibiotic)

Teraputik
 Pasang gelang tand alergi pada tangan
 Hentikan papapran allergen
 Berikan bantuan hidup dasar selama terjadi syok anafilaktik
 Lakukan tes alergi

Edukasi
 Informasikan tentang alergi yang dialami
 Ajarkan cara menghindari dan mencegah paparan allergen dari lingkungan
atau lainnya
 Ajarkan pertolongan pertma syok anafilaktik
Kolaborasi
 Konsultasi Pemberian obat-obat anti alergi

Pemantauan Nutrisi
I.03123

Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan dan status
gizi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi factor yang mempengaruhi asupan gizi
(mis.pengetahuan,ketersediaan
 makanan,agama/kepercayaan,budaya,mengunyah tidak adekuat,gangguan
menelan,penggunaan obat-obatan atau pascaoperasi)
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang berlebihan,luka yang
sulit sembuh,dan pendarahan)
- Identifikasi kelainan pada rambut (mis.kering,tipis,kasar dan mudah patah)
- Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan,konsumsi
makanan cepat saji,makan terburu-buru)
- Identifikasi kelainan pada kuku (mis.berbentuk sendok,retak,mudah
patah,dan bergerigi)
- Identifikasi kemampuan menelan (mis.fungsi motoric wajah,reflex
menelan,dan reflex gag)
- Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.peradangan,gusi berdarah,bibir
kering dan retak,luka)
- Identifikasi kelainan eliminasi (mis.diare,darah,lender,dan eliminasi yang
tidak teratur)
- Monitor mual dan muntah
- Monitor asupan oral
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor hasil labolatorium (mis.kadar kolesterol,albumin
serum,transferrin,kreatinin,hemoglobin,hematokrit,dan elektrolit darah)
Terapeutik
- Timbang berat badan
- Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis.indeks masa tubuh,pengukuran
pinggang dan ukuran lipatan kulit)
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Pemberian enema
I.04158

Definisi
Memberikan larutan ke saluran gastrointestinal bagian bawah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi alasan pemberian enema (mis. pembersihan gastrointestinal,
pemberian obat, pengurangan distensi)
- Identifikasi kontraindikasi enema (mis. glaucoma dan peningkatan tekanan
intracranial)
- Monitor karakter kotoran dan larutan (mis. warna, jumalh, dan
penampilan)
- Monitor respon terhadap prosedur termasuk tanda-tanda intoleransi (mis.
pendarahan dubur, distensi, sakit perut, palpitasi, diaphoresis, pucat, dan
sesak napas, diare, konstipasi, dan impaksi)
Terapeutik
- Berikan privasi
- Berikan posisi yang tepat (posisi Sims’ untuk orang dewasa dan dorsal
rekumben untuk anak-anak)
- Berikan perlak di bawah pinggul dan bokong
- Berikan selimut mandi dan buka hanya area rectum
- Berikan suhu hangat pada larutan irigasi
- Alur ketinggian tabung enema 30-45 cm (untuk enema tinggi), 30 cm
(untuk enema regular), 7,5 cm (untuk enema rendah)
- Masukkan ujung selang yang telah diberi pelumas ke dalam rectum,
sedalam 7,5-10 cm (dewasa), 7,5-10 cm (remaja), 5-7,5 (anak), 2,5-3,75
(bayi)
- Masukkan cairan enema
- Minta pasien menahan cairan selama 2-10 menit
- Fasilitasi membersihkan perineum
Edukasi
- Jelaskan prosedur pada pasien atau keluarga, sensasi yang diharapkan
selama dan sesudah prosedur (mis. distensi dan dorongan untuk buang air
besar)
Anjurkan menarik napas dalam sebelum cairan dimasukkan
Pemberian Makanan Enternal
I.03126

Definisi
Menyiapkan dan memberikan nutrisi melalui selang gastrointestinal

Tindakan
Observasi
- Periksa posisi nasogastric tube (NGT) dengan memeriksa residu lambung
atau mengauskultasi hembusan udara
- Monitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
- Monitor rasa penuh, mual, dan muntah
- Monitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama, kemudia tiap
8 jam selama pemberian makan via enternal, jika perlu
- Monitor buang air besar setiap 4-6 jam, jika perlu
Terapeutik
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
- Berikan tand apad aselang untuk mempertahankan lokasi yang tepat
- Tinggikan keapla teampat tidur 30-45 derajat selama pemberian makan
- Ukur residu sebelum pemberian makan
- Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
- Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian makan
dan setelah pemberian makan intermiten
- Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum prosedur atau
pemindahan pasien
- Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150 cc atau lebih dari
110%-120% dari jumlah makanan tiap jam
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemeriksaan sinar X untuk konfirmasi posisi selang, jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumalh makanan enternal

Pemberian obat intravena

I.02065
Definisi

Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui katetr intravena.

 Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi dan kontraidinkasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping,toksisitas, dan interaksi obat
Terapeutik
- Lakukan prinsip rnam benar (pasirn, obat, dosis, waktu, rute, dan dokumentasi)
- Pastikan ketepatan dan kepatenan katetr IV
- Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau biuret, sesuai kebutuhan
- Berikan obat IV dengan kecepatan yangtepat
- Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada wadah cairan IV
- Gunakan mesin pompa untuk pemberian obat secara kontinu, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat

Pemberian obat oral

I.03128

Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui mulut untuk mendapatkan efek
lokal atau sistemik.

Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan alergi interaksi, dan kontradiksi obat(mis. Gangguan
menelan, nausea/muntah, inflamasi usus, peristaltik menurun, kesadaran
menurun, program puasa)
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek lokal, efek sistemik dan efek samping obat
- Monitor risiko aspiraasi, jika perlu
Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan, sesuai kebutuhan
- Campurkan obat dengan sirup, jika perlu
- Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien
Edukasi
 - Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
- Anjurkan tidak menelan obat sublingual
- Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandiri

Penurunan Flatus
I.04161
Definisi
Pencegahan pembentukan fiatus dan fasiktasi pengeluaran gas yang berlebihan.
Tindakan
Observasi

 Monitor perasaan kembung, distensi abdomen dan nyeri abdomen

 Monitor suara usus
 Monitor efek samping pemberian obat
Terapeutik

 Berikan posisi miring

 Batasi asupan oral jika sistem gastrointestinal kurang aktif
Edukasi
 Ajurkan menghindari kondisi yang menyebabkan udara tertelan secara
berlebihan (mis. mengunyah permen karet, Minum minuman berkarbonasi,
makan dengan cepat, mengunyah)
 Ajurkan menghindari makanan yang menyebabkan perut kembung (mis.
kacang. kol, lobak, bawang merah, kembang kol, timun)
 Ajurkan melakukan defekasi secara teratur
Kolaborasi
 Kolaborasi pernberian obat antiftatus, jika perlu
 Kolaborasi pemberian laksahf, supositoria, atau enema, jika perlu

Perawatan inkontinensia
I.04163

Definisi
 Mengindentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urine secara
involuter (tidak disadari)

Tindakan

Observasi
- Indentifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. Disfungsi neurologis,gangguan
mendula spinalis,gangguan refleks destrusor, obat- obatan,usia,riwayat
operasi,gangguan fungsi kognitif)
- Indentifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang
dialaminya
- Monitor keefktifan obat,pembedahan dan terapi mobilitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
-
Terapeutik
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas kebershian mencegah inkontinensia
- Buat jadwal komsumsi obat – obatan
- Ambil sempel urune untuk peeriksaan urine lengkap atau kultur
-
Edukasi
- Jelaskan definisi ,jenis inkontinensia,penyebab inkontinensia urine
- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
- Jelaskan jenis pemakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan selama 2-3 jam menjelang tidur
- Anjurkan mamantau cairan keluar masuk serta pola eliminasi urine
- Anjurkan minum minimal 1500cc/hari jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan coklat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
-
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli inkontinensia

Perawatan selang gastrointestinal

I.03133
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat selang gastrointestinal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi pemasangan selan gastrointestinal (mis. kesadaran
pasien, kemampuan menelan, frekuensi muntah, status puasa)
- Monitor kepatenan selang gastrointestinal
- Monitor adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung akibat fiksasi
 - Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising usus, cairan dan
elektrolit
- Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik cairan yang keluar
dari selang, residu sebelum pemberian makan
Terapeutik
- Fiksasi selang pada bagian hidung atau di atas bibir
- Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
- Irigasi selang sesuai protokol
- Rawat hidung dan mulut tiap shift atau sesuai protokol
- Pertahankan kelembaban mulut
- Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
- Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang

Perawatan Stoma
I.04166

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kebersihan dan kesehatan stoma serta mencegah
terjadinya komplikasi

Tindakan
Observasi
- periksa kondisi umum pasien ( mis. kesadaran, tanda tanda vital)
- periksa kondisi stoma pasien ( mis. waktu pembuatan stoma, jenis stoma,
karakteristik stoma, komplikasi karakteristik feses)
- identifikasi kemampuan dan pengetahuan tentang stoma
Terapeutik
- bebaskan area stoma dan pakaian
- terapkan teknik aseptik dan keamanan selama merawat stoma
- buang dan bebaskan stoma dari kantung sebelumnya
- bersihkan stoma dengan air bersih hangat dan sabun
- ukur stoma dengan pedoman pengukuran
- siapkan plate dan kantung stoma baru
- gunakan pasta atau powder sesuai kebutuhan
 - pasang kantung dan plate stoma yang baru gesper
Edukasi
- jelaskan prosedur yang akan dilakukan
Kolaborasi
- kolaborasi jika terjadi herniasi, atropi, atau perburukan dari stoma