TRIGGER CASE

PREMATURE

KASUS

Asuhan keperawatan pada By. Ny. N dari tanggal 17-19 Juni 2017, di Ruang Melati

RSUD Cilacap. lahir di Cilacap, pada tanggal 06 Juni 2017. Alamat pasien berada di Jl.

Rinjani 12, Cilacap. Pasien beserta keluarganya beragama Islam. Bersuku Jawa dan

negara Indonesia. Pendidikan teakhir kedua orang tua SMA Tn. Y bapak dari By. G

bekerja sebagai wiraswasta, dan ibunya sebagai ibu rumah tangga. Untuk diagnosa medis

By. Ny. N adalah Premature.

Pengkajian fisik neonatus untuk mengkaji reflek, reflek moro lemah, menggengam

lemah , menghisap lemah, dan babinski juga lemah. Aktifitas tenang tapi lemah,

pengukuran lingkar kepala 24 cm, fontanel anterior teraba lunak, sutura sagitalis tepat,

gambaran wajah simetris dan molding dalam kategori caput succedaneum. Mata terlihat

bersih, telinga normal dan hidung normal tidak ada kelainan. Perut kembung, lingkar

perut di ukur panjang 26 cm dan liver teraba kurang dari 2 cm. Dada terlihat simetris

klavikula normal, paru-paru suara nafas kanan dan kiri sama, terdengar bunyi nafas di

semua lapang paru, frekuensi nafas terukur 66x/menit. Frekuensi nadi 131x/menit PMI di

lapang kiri waktu pengisian kapiler <2 detik. Pada ektermitas gerakan terhambat karena

ada IV line D5 ½ , oxymeter, tetapi tidak ada kelainan bentuk. Nadi perifer brachial

kanan dan kiri serta femoral kanan dan kiri teraba lemah. Umbilikus normal tidak ada

infllamasi, bentuk genetalia laki-laki normal. anus keadaan paten, spinal terkaji normal.

Kulit berwarna pink agak pucat, sianosis pada bagian periorbital dan tidak ada kemerahan

atau rash. Suhu lingkungan diatur dengan inkubator dan suhu kulit 35,5 ᵒC.

Riwayat prenatal Ny. N, HPHT 13-11-2016, ada kenaikan BB selama hamil, tidak ada

kelainan kehamilan, obat-obat yang didapatkan obat penurun panas, batuk dan pilek, Ny
E belum pernah dirawat di RS, golongan darah B Rhesus +, kehamilan anak

direncanakan.

Riwayat intranatal, melahirkan normal pervaginam lahir dirumah setelah lahir tidak

langsung menangis dan dibawa ke Puskesmas Cilacap Tengah dan di rujuk ke RSUD

Cilacap.

Riwayat postnatal usaha nafas tanpa bantuan apgar score 4,5,6, kebutuhan resusitasi

CPAP selama 7 hari pertama, ada trauma lahir di atas alis mata kanan, keluaran urin dan

bab ada.

Silsilah keluarga By. S. By S lahir dari Tn. Y dan Ny. N. Tn. Y adalah anak pertama

dari tiga bersaudara dan isterinya merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Yang

tinggal berada di satu rumah, bersama dengan orang tua Ny. N dan kakak Ny. N serta Tn.

Y dan By. S

Ny N Hamil usia 29 +2 minggu melahirkan prematur di rumah, bayi tidak langsung

menangis, lalu dibawa ke Puskesmas Cilacap Tengah dengan Apgar Score dari PKM

4,5,6 dan dirujuk ke RSUD Cilacap. BB lahir awal 1500 gram, PB 42 cm, Lingkar kepala

26 cm, Lingkar dada 26cm.

Di Ruang Melati sudah dirawat selama 11 hari pertanggal 17 Juni 2017. BB

mengalami kenaikan dan penurunan secara tak menentu, dihari ke 8 dirawat bb naik

menjadi 1600 gram dan 2 hari setelah itu atau tepatnya H 10 bb turun menjadi 1400 gram

dan di hari pengkajian tgl 17 Juni 2017 BB kembali seperti semula 1500 gram.

Status Nutrisi

NCHS BB/2.6 x 100% = 1500/2.6 x 100% = 57 (gizi buruk)

Data Laboratorium
10-06-2017
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 18,7 g/dl 13.5 – 21.5
Lekosit 6,800 /uL 5000-21000
Hematoklit 53,2 % 46-62
Eritrosit 5.39 juta/uL 4.76-6.96
Trombosit 270.000 /uL 150.000-450.000
Index Eritrosit
MCV 98.7 fL 85-123
MCH 34.7 pg 28-40
MCHC 35.2 % 29-37
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 1% 0-1
Eosinofil * 0% 1-6
Batang * 0% 3-6
Segmen 44 % 3-5
Limfosit * 30 % 30-48
Monosit * 26 % 40-81
Golongan Darah B, Rhesus +

Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin Total * 16.22 mg/dl 0-1.1
Bilirubin Direk * 0.74 mg/dl 0-0.3
Bilirubin Indirek * 15.48 mg/dl 0.2-0.8

15-06-2017
Kimia Klinik
Fungsi Hati
Bilirubin Total * 19.21 mg/dl 0-1.1
Bilirubin Direk * 0.55 mg/dl 0-0.3
Bilirubin Indirek * 18.66 mg/dl 0.2-0.8

Ada riwayat ikteris

Terapi Sinar (Fototherapi): Sinar dengan alpha 4000-6000 A,biru (10 lampu neon 20W,jarak
½ m; Lama penyinaran 48-72 jam.