Self Rating Questionnaire (SRQ)-20

Petunjuk:  Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan

 berikut berhubungan dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30
hari terakhir. Apabila Anda menganggap pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari
terakhir, berilah tanda silang (X) pada kolom Y (berarti Ya). ebaliknya apabila Anda
menganggap pertanyaan itu tidak Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda
silang (X) pada kolom T (Tidak). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah
 jawaban yang paling sesuai di antara Y dan $. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda
 bersi&at rahasia.

Y T
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala
 Apakah Anda kehilangan na&su makan Apakah tidur Anda
3 tidak nyenyak Apakah Anda mudah merasa takut
* Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir Apakah
+ tangan Anda gemetar
 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan
7 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih Apakah Anda
 merasa tidak bahagia Apakah Anda lebih sering menangis
/ Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktiitas
10 sehari1hari  Apakah Anda merasa kesulitan untuk mengambil
11 keputusan Apakah aktiitas2tugas sehari1hari Anda
1 terbengkalai
 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan
13 ini  Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal
1* Apakah Anda merasa tidak berharga
1+ Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup
1 Anda  Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu
 Apakah Anda merasa tidak enak di perut
17 Apakah Anda mudah lelah
1

1/

0

Jawaban ya” memiliki skor 1 dan tidak” memiliki skor 0

Berdasarkan 5iset Kesehatan 6asar (5iskesdas) nilai pisah ditetapkan +2. Artinya, jika
subjek menjawab ya” pada  atau lebih pertanyaan (dari total 0 pertanyaan), maka subjek 
tersebut dianggap mengalami gangguan mental emosional atau distres yang berpotensi pada
terjadinya gangguan jiwa

 7ilai pisah +2 didapatkan dari uji aliditas oleh 8artono dari Badan 9itbang 6epkes (1//+).
ensitiitas 5:10 adalah ; dan spesiisitasnya adalah 1;.
elain dari skor total, juga dapat dihitung skor subskala sebagai berikut<

• =ejala depresi< nomor ,/,10,1*,1+,1, dan 17.

• =ejala cemas< nomor 3,* dan +.
• =ejala somatik< nomor 1, , 7, dan 1/
• =ejala kogniti&<nomor ,1, dan 13
• =ejala penurunan energi< nomor ,11,1,13,1, dan 0