ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI NY.R DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH(BBLR)

DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD RYACUDU KOTABUMI KABUPATEN LAMPUNG UTARA

OLEH :

DENI OKTAVIA
NPM. 2020207209150

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

PROGRAM STUDI NERS KONVERSI
2020 - 2021
 PENGKAJIAN NEONATUS (PERINATOLOGI)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny.R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal lahir: Kotabumi, 20 Juli 2021 ,pukul 02.28 WIB
Nama ayah/ibu : Tn.H / Ny.R
Umur ayah/ibu : 25 tahun/ 21 tahun
Pekerjaan ayah : Buruh
Pendidikan ayah : SMP
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMP
Alamat/no. Telepon : Purwodadi, Ketapang sungkai selatan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Dx Medis : Neonatus BBLR suspect Asfiksia

II. KELUHAN UTAMA

Bayi berat badan lahir rendah dengan sesak napas, frekuansi 67 x/menit, ada
retraksi dada derajat 1, ada suara napas tambahan (wheezing)

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : G1P0A0
Jumlah Kunjungan : Lebih dari 6 kali
Bidan/Dokter : Bidan Puskesmas.
Penkes yang didapat : ASI Eksklusif, pemilihan KB
HPHT : 13 Oktober 2020
Kenaikan BB selama hamil: 7 kg (BB sebelum hamil 52 kg dan
BBselama hamil 59 kg)
Komplikasi kehamilan : Tidak ada
 Komplikasi obat : Tidak ada
Obat-obatan yang didapat : Vitamin dan zat besi (tablet Fe)
Riwayat hospitalisasi : Ibu mengatakan belum pernah masuk RS
Golongan darah ibu : Ibu mengatakan golongn darah A
Pemeriksaan kehamilan/maternal screening
Ibu tidak pernah melakukan pemeriksaan screening kehamilan.
Imunisasi TT 2 kali

2. Natal
Awal Persalinan : Ibu mulai merasa mules (kenceng-kenceng)
pada tanggal 20 Juli 2021. Pukul 05.00 WIB.
Kemudian pukul 08.15 WIB keluar lendir dan
air ketuban .
Lama Persalinan : 2 jam
Komplikasi persalinan : Tidak ada
BB : 1750 gram
Terapi yang diberikan : Injeksi oksitosin 5 unit, vitamin A 1 tablet
Cara melahirkan : Pervaginam
Tempat melahirkan : Rumah Sakit Goeteng Taroenadibrata

3. Postnatal
Usaha napas: Tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi: Tidak dilakukan resusitasi.
APGAR score 8/9/10
Obat-obatan yang diberikan pada neonatus : Vitamin K 5 mg, Gentamicin
tetes mata 1 tetes mata
Interaksi orang tua dan bayi : Ada interaksi
Kualitas baik lamanya ½ jam
Trauma lahir : Tidak ada
Narkosis : Tidak ada
Keluarnya urin/BAB : ada
 Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: bayi lahir spontan, tidak
letargis dan menangis keras, gerakan tanganyanya aktif. Bayi lahir
premature dengan umur kehamilan 29+2 minggu.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan diantara keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit keturunan seperti DM, jantung dan hipertensi. Tidak ada anggota
keluarga yang memiliki Riwayat anak lahir premature.
Genogram

Keterangan:
: Perempuan : Klien

: Laki-laki
------ : Tinggal 1 rumah
: Garis keturunan : Garis perkawinan
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung yang dapat dihubungi :
Semua anggota keluarga saling mendukung Ny.R . Keluarga yang bisa
dihubungi kakak perempuannya. Alamat yang bisa dihubungi adalah
Kalikajar RT/RW 03/03. Keluarga Ny.R mengatakan Ny R masih tinggal
satu rumah dengan orang tuanya.
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Respon Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya
Ibu belum berinteraksi dengan bayi karena masih opname di Rs. Dr
Goeteng, sedangkan ayah hanya menyentuh bayi dan kontak mata saat
bayi belum masuk ruang perinatal.
3. Anak yang lain
Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
 4. Lingkungan rumah
Keluarga bayi Ny.R mengatakan Ny.R masih tinggal dengan orang
tuanya. Mereka tinggal di pedesaan. Disekitar rumahnya terdapat sawah.
Jarak ke puskesmas dekat

5. Problema sosial yang penting yaitu keuangan

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa Medis : BBLR, Premature (29+2 minggu), Suspect
Asfiksia
1. Tindakan Operasi: Tidak ada tindakan operasi apapun.
2. Status Nutrisi : Intake nutrisi melalui pemberian ASI dengan sonde
sebanyak 15 cc/ 3 jam pada tanggal 02/12/2014.
BB lahir = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram.
3. Status Cairan : Kebutuhan cairan saat ini
Hari I : 60cc/KgBB/hari= 96 cc/hari.
Hari II : 80cc/KgBB/hari= 128 cc/hari
Hari III : 100cc/KgBB/hari= 160 cc/hari
Hari IV : 120cc/Kg BB/hari= 192 cc/hari
Hari V : 150cc/KgBB/hari= 240 cc/hari
4. Aktivitas : Bayi Ny.R menghabiskan waktu dengan tidur, lemah,
namun menangis sudah kuat.
5. Tindakan Keperawatan yang telah dilakukan:
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan sampai saat ini adalah
pemberian oksigen 2 liter/menit dengan head box, perawatan bayi dalam
inkubator dengan pengaturan suhu 35oC. pemasangan OGT dan
pemberian nutrisi (PASI) melalui OGT, serta manajemen cairan dan
elektrolit.
6. Hasil Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 21 Juli 2021
 Jenis Px. Nilai Normal Hasil Interpretasi
WBC M = 4,8-10,8 [103/UL] 11,3 [103/UL] Naik
F = 4,8-10,8 [103/UL]
RBC M = 4,7-6,1 [106/UL] 5,4 [106/UL] Normal
F = 4,2-5,4 [106/UL]
HGB M = 14-18 g/dL 16, g/dL Normal
F = 12-16 g/dL
HCT M = 42-52 % 52% Normal
F = 37-47 %
MCV 79-99 fL 100, fL Normal
MCH 27-31 pg 32,5 pg Naik
MCHC 33-37 g/dL 34,5 g/dL Normal
PLT 150-450 [103/UL] 244[103/UL] Normal
RDW-CV 11,5-14,5 % 17,4 % Naik
RDW-SD 35-47 fL 67,9 fL Naik
PDW 9-13 fL 15,6 fL Naik
MPV 7,2-11,1 fL 11,0 fL Normal
P-LCR 15-25 % 33,0 % Naik
GDS 100-150 gr% 109 Normal
Differential
Lymfosit 0,9-5,2 [103/UL] 10,71 [103/UL] Naik
Eosinofil 0,045-0,44 [103/UL] 0,43 [103/UL] Normal
Basofil 0-0,2 [103/UL] 0,10 [103/UL] Normal
Lymfosit % 25-40 % 43,3 % Naik
Eosinofil % 2-4 % 1,9 % Turun
Basofil % 0-1 % 0,4 % Normal
VII.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : CM
Tanda Vital : Nadi : 143 x/menit Suhu: 36,6oC
RR : 67 x/menit TD : -
 Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan 1750 gram `1750 gram
Panjang Badan 40 cm 40 cm
Lingkar Kepala 27 cm 27 cm
Lingkar dada 27 cm 27 cm
Lingkar perut 24 cm 24 cm
LILA 7 cm 7 cm

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
(√) Moro (√) Menggenggam (√) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang (√ ) Letargi ( ) Kejang
b. (√) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
(√) Lunak ( ) Tegas (√) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
(√) Tepat ( ) Terpisah (√) Menjauh
c. Gambaran wajah
(√) Simetris ( ) Asimetris
4. Mata
( ) Bersih (√) Sekresi
5. THT
a. Telinga
(√) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
(√) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
(√) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas (√) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut : 24 cm
c. Liver : (√) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. (√) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 (√) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : (√) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : (√) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles (√) Wheezing
b. Bunyi napas
(√) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar (√) Menurun
c. Respirasi
(√ ) Spontan Jumlah : 60 x/menit
(√ ) Sungkup/boxhead Jumlah : 2 liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP
9. Jantung
(√) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : 143 x/menit
( ) Murmur
Waktu pengisian kapiler, batang tubuh : Kurang dari 2 detik
Ekstermitas kurang dari 2 detik
 Nadi perifer
Lokasi nadi Kuat Lemah Tidak ada
Brachial kanan √
Brachial kiri √
Femoral kanan √
Femoral kiri √

10. Ekstremitas
(√) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
Ekstremitas atas dan bawah : (√) Simetris ( ) Asimetris
11. Umbilikus : Belum lepas, tidak ada infeksi pada tali pusat
12. Genital : Laki-laki, testes belum turun
13. Anus : Normal.
14. Spina : Normal, tidak ada benjolan.
15. Kulit : Warna kemerahan, turgor kulit jelek, kulit lembut
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/incubator : 36 oC
b. Suhu kulit : 36,6oC

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Kemandirian dan bergaul : Belum bisa
b. Motorik halus : Belum bisa
c. Kognitif dan bahasa : Belum bisa
d. Motorik kasar : Masih lemah
IX. KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( √ ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon terhadap obyek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
 ( ) Menggerakkan kedua lengandan tangkai sama mudahnya ketika
terlentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihatke arah sumber cahaya misalnya dari
lampu senteryang digerakkan ke kiri dan ke kanan
( ) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) Membalas senyuman

X. PENGOBATAN/TERAPI MEDIKA MENTOSA

Tanggal Jenis terapi
o Thermoregulasi Suhu : 36 o C
20/07/2021 o O2 dalam Head box 2 liter/menit
o Infus D 10 %/ 5 tpm mikro

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

Bayi Ny.R lahir spontan pada tanggal 20 Juli 2021, menangis keras dengan
APGAR skor 8/9/10. Umur kehamilannya 29+2 minggu. Bayi Ny.R lahir di
Rs. Dr. Goeteng Taroenadibrata dan di tolong oleh bidan. Saat lahir BB 1750
gram. Bayi langsung dirujuk di ruang perinatologi
XII. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS : Keluarga bayi Ny. R Pola nafas tidak Imatur pusat
mengatakan bayinya efektif pernafasan
terlihat sesak nafas.
DO :
- Tampak sesak nafas
- Px fisik dada dan
paru didapatkan
retraksi dinding dada
derajat 1 (ringan),
suara nafas terdengar
bersih, tidak ada
ronchi, crackels,
tetapi terdapat
wheezing
- Tidak ada pernafasan
cuping hidung.
- Terpasang O2
headbox 2 lt/mnt
- RR = 67 x/menit
- N = 143 x/menit
2 DS : Keluarga bayi Ny.R Thermoregulasi Timbunan lemak sub
mengatakan bayi lahir tidak efektif kutan tipis
premature pada usia
kehamilan 29+2
minggu
DO :
Bayi terlihat kecil,
timbunan lemak sub
kutan tipis, BB 1750
 gram, tampak lemah,
dan akral teraba
dingin.
- Suhu = 36,6 oC
- Ditempatnya di
inkubator

3 DS : Keluarga bayi Ny.R Resiko terhadap Lemahnya refleks

mengatakan bayi perubahan nutrisi hisap/prematuritas
belum bisa minum. kurang dari sfingter
DO : BBL = 1750 gram kebutuhan tubuh cardiakesofagus
- Bayi terlihat kecil
- Refleks hisap lemah
- Turgor kulit jelek
OGT

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imatur pusat pernafasan
2. Thermoregulasi tidak efektif berhubungan dengan timbunan lemak sub
kutan tipis
3. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan lemahnya refleks hisap prematuritas /sfingter
cardiakesofagus belum matur
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl/ DX Tujuan Intervensi Rasional

Jam
1 20/07/2021 dx1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC : Air way management
13.30 WIB x 24 jam diharapkan klien dapat bernafas dengan 1. Pertahankan kepatenan jalan 1. Aliran O2 menurunkan
adekuat nafas dengan memasang sesak napas pada bayi.
NOC : Respiratory status : ventilation head box dengan kecepatan
Kriteria hasil: aliran 2-5 liter/menit.
Indikator Skala 2. Buka jalan napas dengan 2. Untuk pertahankan
Awal Tujuan kepatenan jalan napas
mengekstensikan kepala
- Bernafas mudah 2 5
3. Pantau status pernafasan dan 3. Status pernapasan
- Tidak ada suara 2 5
oksigenasi sesuai dengan menggambarkan
tambahan
kebutuhan. keadaan pola napas bayi.
- Ekspansi dada simetris 2 5
4. Lakukan section jika perlu 4. Untuk menghilangkan
- Irama nafas normal
sekret yang menyumbat
- Tanda – tanda vital 2 5
saluran napas.
dalam batas normal
Kett : 5. Untuk mengetahui sedini
5. Monitor VS
1 : Tidak pernah menunjukan mungkin adanya tanda-
2 : Jarang menunjukan tanda bahaya umum.
3 : Kadang menunjukan 6. Untuk mengetahui
6. Auskultasi suara napas adanya suara napas
4 : Sering menunjukan
5 : Selalu menunjukan tambahan
2 20/07/2021 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC : Temperature regulation
13.30 WIB x 24 jam diharapkan kesetabilan suhu tubuh bayi 1. Monitor VS. 1. Memantau
 dapat dipertahankan ketidakabnormalan
NOC :Thermoregulation tubuh
Kriteria hasil : 2. Monitor suhu kulit setiap 2 2. Tanda hipotermia dan
Indikator Skala jam. hipertermia diamati
Awal Tujuan dengan mengukur suhu
1. Suhu kulit berada dalam 2 4
kulit.
rentang 36,5C-37,5C.
3. Monitor warna kulit 3. Warna kulit kemerahan

2. Tidak ada tanda-tanda 2 4 menunjukkan suhu kulit

hipotermia/hiperthermi yang meningkat.

Kett : 4. Pertahankan suhu Box 4. Mencegah ketidak
1 : Tidak pernah menunjukan dengan mengatur ventsi seimbangan suhu tubuh
2 : Jarang menunjukan /pintu box dan pertahankan secara bertahap pada
3 : Kadang menunjukan suhu 36C. bayi.
4 : Sering menunjukan 5. Monitor tanda-tanda 5. Respon adanya
5 : Selalu menunjukan hipertermi dan hipotermi. peningkatan
metabolisme maka tjd
peningkatan kebutuhan
oksigen.

3 20/07/2021 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC : Nutrition Management

13.30 WIB 3x24 jam diharapkan diharapkan nutrisi pasien 1. Monitor jumlah nutrisi yang 1. Untuk mengetahui
13.30 WIB terpenuhi masuk baik oral maupun sedini mungkin
NOC : Nutritional status : Food and fluid intake enteral. adanya tanda-tanda
Kriteria hasil 2. Berikan nutrisi melalui OGT bahaya.
Indikator Skala 8 x 15 cc Untuk hari 2. Bayi mungkin
Awal tujuan pertama/tiap 3 jam mengalami pengeluaran
1. Adanya peningkatan 2 4
penurunan BB yang
berat badan
2. Menunjukkan 2 4 3. Monitor berat badan bayi drastis

peningkatan fungsi 3. Memantau

menelan peningkatan/penurunan
3. Tidak terjadi penurunan 2 4 4. Monitor turgor kulit. BB
berat badan yang 4. Turgor kulit baik sebagai
berarti. salah satu indikator
Kett :
keberhasilan tindakan
1 : Tidak pernah menunjukan
5. Monitor mual dan muntah. 5. Memantau kemungkinan
2 : Jarang menunjukan
adanya uotput yang
3 : Kadang menunjukan
berlebih
4 : Sering menunjukan
6. Monitor kalori dan intake 6. Memantau jumlah intake
5 : Selalu menunjukan
nutrisi. yang diperlukan
 IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Dx Tindakan Respon Paraf

Jam
20/07/2021 dx.1 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
13.30 WIB memasang head box dengan kecepatan aliran 2 O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
13.30 WIB liter/menit. liter/menit
2. Mengatur posisi ekstensi kepala S : -
O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi S:-
sesuai dengan kebutuhan. O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit
4. Memonitor VS S : -
O : VS : RR 67x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC

5. Mengauskultasi suara napas S : -

O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)
14.00 WIB dx.2 1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. S : -
O : VS : RR 67 x/menit, N 143x/menit, S : 36,6oC
2. Monitor warna kulit S:-
O : Warna kulit normal
3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur S:-
ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu O : Suhu inkubator stabil 36 C
36C.
S:-
 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi

14.15 WIB dx.3 S:

1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 15 cc dan infus
maupun enteral. D 10 % 5 tpm
S:-
2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 3 cc
Untuk hari ketiga/tiap 3 jam S:-
3. Monitor berat badan bayi O : Berat badan masih 1750 gr
S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa banyak tidur
dilakukan. O : By Ny.R belum banyak beraktifitas
S:-
5. Monitor turgor kulit. O : Turgor kulit kurang elastis
S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak
6. Monitor mual dan muntah. mual/muntah
O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah
S:-
7. Monitor kalori dan intake nutrisi. O : Intake nutrisi yang sudah masuk 60 cc susu
lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam
21/07/2021 dx.1 S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
13.30 WIB 1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
dengan memasang head box dengan liter/menit
kecepatan aliran 2 liter/menit. S : -
2. Mengatur posisi ekstensi kepala O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
S:-
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi O : Pasien masih sesak, O2 lancar 2 lt/menit
sesuai dengan kebutuhan. S : -
4. Memonitor VS O : VS : RR 64x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC
S : -

5. Mengauskultasi suara napas O : Bayi terlihat sesak napas, Suara napas vesikuler,
ada suara napas tambahan (wheezing)
14.00 WIB
dx.2 S : -

1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam. O : VS : RR 64 x/menit, N 141x/menit, S : 36,5oC

S:-

2. Monitor warna kulit O : Warna kulit normal

S:-

3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur O : Suhu inkubator stabil 36 C

ventilasi /pintu box dan pertahankan suhu

36C.
S:-
4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi
14.15 WIB
dx.3 S:
1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 20 cc dan infus
maupun enteral. D 10 % 5 tpm
S:-
2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 2 cc
Untuk hari ketiga/tiap 3 jam S:-
O : Berat badan masih 1750 gr
3. Monitor berat badan bayi
S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R
banyak tidur
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
O : By Ny.R belum banyak beraktifitas
dilakukan.
S:-
5. Monitor turgor kulit. O : Turgor kulit kurang elastis
S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak
mual/muntah
6. Monitor mual dan muntah.
O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah
S:-
O : Intake nutrisi yang sudah masuk 80 cc susu
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam
22/07/2021
13.30 WIB
dx.1 S : Keluarga pasien menyatakan bayi masih sesak
O : Terpasang head box dengan aliran oksigen 2
1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan
liter/menit
memasang head box dengan kecepatan aliran 2
S : -
liter/menit.
 2. Mengatur posisi ekstensi kepala O : Bayi menangis kuat, posisi kepala ekstensi
S:-
3. Memantau status pernafasan dan oksigenasi O : Pasien tidak terlihat sesak , O2 lancar 2 lt/menit
sesuai dengan kebutuhan. S : -
O : VS : RR 60x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC
4. Memonitor VS S : -
O : Bayi terlihat tidakn sesak napas, Suara napas
5. Mengauskultasi suara napas
vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
14.00 WIB (wheezing)

dx.2 S : -
O : VS : RR 60 x/menit, N 142x/menit, S : 36,2oC
1. Monitor suhu kulit setiap 2 jam.
S:-
O : Warna kulit normal
S:-
2. Monitor warna kulit
O : Suhu inkubator stabil 36 C

3. Pertahankan suhu Box dengan mengatur ventilasi

S:-
/pintu box dan pertahankan suhu 36C.
O : Tidak ada tanda –tanda hiperthermi/hipothermi
14.15 WIB 4. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
S:
dx.3 O : Jumlah nutrisi yang masuk susu 25 cc dan
1. Monitor jumlah nutrisi yang masuk baik oral infus
maupun enteral. D 10 % 5 tpm
S:-
 2. Memberikan nutrisi melalui OGT 8 x 20 cc Untuk O : Nutrisi masuk via OGT, ada residu 1 cc
hari ketiga/tiap 3 jam
3. Monitor berat badan bayi
4. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan.
5. Monitor turgor kulit.
6. Monitor mual dan muntah.
7. Monitor kalori dan intake nutrisi.
S:-
O : Berat badan masih 1750 gr
S : Keluarga bayi Ny R mengatakan By Ny.R
banyak tidur
O : By Ny.R belum banyak beraktifitas
S:-
O : Turgor kulit kurang elastis
S : Keluarga bayi Ny.R mengatakan By Ny.R tidak
mual/muntah
O : Tampak By.Ny.R tidak mual dan gumoh/mutah
S:-
O : Intake nutrisi yang sudah masuk 100 cc susu
lewat OGT dan infus D 10 % 30 cc/5 jam

-
- - -

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD

1. 20/07/2021 dx.1 S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.

Jam 16.30 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 67 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi
2. 20/07/2021 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.30 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,6 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
 - Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 143 x/menit, RR = 67 x /menit,
dan S = 36,6 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
1. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
2. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi

3 Selasa, 20/07/2021 dx.3 S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah

Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 15 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
1. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
2. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
 3. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.

No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD

1. Rabu, 21/07/2021 dx.1 S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.

Jam 16.00 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
 - Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Ada retraksi dinding dada derajat 1 (ringan)
- RR= 64 x/menit.
A : Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Lanjutkan intervensi
2. 21/07/2021 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.
Jam 16.15 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,5 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 141 x/menit, RR = 64 x /menit,
dan S = 36,5 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
3. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
 37,5C.
4. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi

3 21/07/2021 dx.3 S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah

Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 20 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
4. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.
No. HARI/TGL/JAM No. DX EVALUASI (SOAP) TTD

1. Kamis, 22/07/2021 dx.1 S : Ibu mengatakan bayinya masih sesak nafas.

Jam 16.00 WIB O:
- K/U cukup
- Warna kulit kemerahan (tidak sianosis), menangis kuat
- Tidak ada pernapasan cuping hidung
- Suara nafas vesikuler
- Tidak terdapat suara nafas tambahan ronchi.
- Tidak ada retraksi dinding dada
- RR= 60 x/menit.
 A : Masalah pola nafas tidak efektif teratasi
Indikator Skala
Awal Tujuan Saat ini
- Bernafas mudah 2 5 2
- Tidak ada suara tambahan 2 5 2
- Ekspansi dada simetris 2 5 2
- Irama nafas normal 2 5 2
- Vital sign dalam batas normal 2 5 2

P : Pertahankan intervensi

2. Kamis, 22/07/2021 dx.2 S : Ibu mengatakan badan bayinya teraba hangat.

Jam 16.20 WIB O:
- Suhu kulit dalam batas normal 36,5 – 37,5 0C, yaitu S = 36,2 0C.
- Tidak ada tanda hipertermia dan hipotermia.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal TTV : Nadi = 142 x/menit, RR = 60 x /menit,
dan S = 36,2 0C.
- Tidak terjadi sianosis pada jari-jari ataupun suhu tubuh yang tinggi.
A: Masalah termoregulasi teratasi.
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
5. Suhu kulit berada dalam rentang 36,5C- 2 4 4
37,5C.
6. Tidak ada tanda-tanda hipertermia 2 4 4

P : Pertahankan intervensi
3 Kamis, 22/07/2021 dx.3 S : Ibu mengatakan bayinya BB belum tambah
Jam 16.30 WIB O:
- Intake dan output seimbang.
- Warna kulit kemerahan, turgor kulit membaik meskipun sedikit masih kurang elastis
- Intake ASI 25 cc/3 jam
- Bayi masih terlihat lemah.
- BBL = 1750 gram, BB saat ini = 1750 gram
A: Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi.
Indikator Skala
Awal tujuan Akhir
7. Adanya peningkatan berat badan 2 4 2
8. Menunjukkan peningkatan fungsi 2 4 3
menelan
9. Tidak terjadi penurunan berat badan 2 4 2
yang berarti.
P : Lanjutkan intervensi, monitoring kebutuhan nutrisi dan cairan sesuai kebutuhan, berikan
ASI/PASI tiap 3 jam sekali, monitor TTV dan kondisi umum bayi.