ASUHAN KEBIDANAN

atonia uteri

No. Register                                                   :    008399

Masuk RS/RB/BPM Tanggal/Pukul              :    8 Desember 2008/10.00 WIB

Dirawat di ruang                                            :    -

 
1. DATA PENGKAJIAN

Tanggal/Pukul :    8 Desember 2008/10.00 WIB

     A.  Identitas                                          

     1.      Nama             :  Ny.C                                   nama suami :Tn. E

       2.      Umur             :  25 Tahun                            umur:30 Tahun

       3.      Agama           :  Islam                                 agama: Islam

       4.     Pendidikan    :  SMA.                  pendidikan: SMA

       5.      Pekerjaan       :  IRT   Pekerjaan: swasta

6.      Alamat           :  Padang harapan alamat: Padang harapan

B.     Data Subjektif

1. Keluhan utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya secara normal tanggal 8

Desember 2008 pukul 15:30 WIB, dan mengeluh mengeluarkan darah
yang banyak dari jalan lahir,badan lemas dan mata berkunang-kunang
  2.   Riwayat menstruasi

Menarche    : 13 tahun                                    Siklus     : ± 28 hari

Lama           : 5-7 hari                                      Teratur   : Ya

Sifat darah  : encer bercampur gumpalan       Keluhan : Tidak ada

 3.      Riwayat perkawinan

Status perkawinan : Syah

Menikah ke       : 1x

Lama                     : 1 tahun

Usia menikah pertamakali : 24tahun.

4.    Riwayat kehamilan,persalinan dana nifas yang lalu

Hamil Persalinan Nifas
ke
Tangg Umur Jenis Penolo Kompl JK BB Laktasi Kompl
al Keham Persali ng ikasi Lahir okasi
ilan nan
Hamil sekarang 39min  Norm  Bidan  Tdk  Laki-  3,6kg
ggu al ada laki

 6.      Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun

7.      Riwayat Kehamilan Sekarang

a.       HPM : 22 September 2007  HPL  :  29 Januari 2008

      ANC pertama umur kehamilan : 8 minggu

    b.      Keluhan-keluhan pada
 TM I : mual dan pusing

TM II: tidak ada keluhan

TM III: nyeri pinggang

C. ANC

TM I : 1 x saat kehamilan 2 bulan

TM II : 2 x saat kehamilan 4 bulan dan 6 bulan

TM III : 2 x saat kehamilan 7 bulan dan 9 bulan

      D.     Imunisasi TT

    Ibu mengatakan pada kehamilan kedua pernah imunisasi TT 2 kali satat

umur kehamilan 3 bulan dan 4 bulan

      

E.   Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

   Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin pada saat usia kehamilan 5

bulan kurang lebih 10 kali/hari

8. Riwayat persalinan ini

1.tempat persalinan :PMB

2.tgl dan jam persalinan : 8 Februari 2008

3.jenis persalinan : spontan

4.komplikasi: kala II memanjang

5.Placenta :

uk: berat 450gr panjang tali pusat 48cm

insensi tali pusat: sentralis

kelainan: tidak ada

 6. Perineum

ruptur: derajat 2

dijahit: djahit

7.perdarahan

Kala I : 15 ml

Kala II : 50ml

Kala III : 100ml

Kala IIII: 600ml

8.. tindakan lain: tidak ada

9.lama persalinan

Kala I :7 jam 25 menit

Kala II: 1 jam 15 menit

Kala III: 10 menit

10. Keadaan bayi

BB/PB: 3,5gr / 49cm

apgar score: 8,9,10

cacat bawaan:tidak ada

masa gestasi: 9 bulan

11.    Riwayat kesehatan
 a.       Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan
menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular

(TBC, PMS, HIV/AIDS, Hepatitis), menurun (Asma, Hipertensi, DM),
dan menahun (Jantung, Ginjal).

b.      Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun

dan menahun)

Ibu mengatakan baik dari pihak keluarga ibu maupun suami tidak ada
yang pernah atau sedang menderita penyakit menular menular (TBC,
PMS, HIV/AIDS, Hepatitis), menurun (Asma, Hipertensi, DM), dan
menahun (Jantung, Ginjal).

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar

d.      Riwayat operasi

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi

e.       Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat

12.     Riwayat pemenuhan kebutuhan

Sebelum hamil                                            Saat hamil

a.       Nutrisi

Makan
 Frekuensi   : 3x/ hari                                   3x/ hari

Jenis           : Nasi, Sayur, Lauk                   Nasi, Sayur, Lauk

Porsi           : 1 piring                                   1 piring

Pentangan  : Tidak ada                               Tidak ada

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

Minum

Frekuensi   : 6 x/hari                                   7-8 x/hari

Jenis           : Air Putih                                 Air Putih

Porsi           : 6 gelas                                    7-8 gelas

Pentangan  :Tidak ada                                 Tidak ada

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

b.      Eliminasi

BAB

Frekuensi   : 1-2  x/hari                                1 x/hari

Warna        : Kuning kecoklatan                 Kuning kecoklatan

Konsistensi:Lunak                                     Lunak

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

BAK

Frekuensi   : 5-6 x/hari                                10-11 x/hari

Warna        : Kuning jernih                         Kuning jernih

Konsistensi:Cair                                         Cair

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

 

c.       Istirahat

Tidur siang

Lama          : 1-2 jam/hari                            1-2 jam/hari

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

Tidur malam

Lama          : 7-8 jam/hari                            6 jam/hari

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

d.      Personal Hygiene

Mandi             :  2 x/hari                               2 x/hari

Ganti pakaian :  2 x/hari                               2 x/hari

Gosok gigi      :  3 x/hari                               3 x/hari

Keramas         :  2 x/minggu                         2x/minggu

e.       Pola seksualitas

f.       Frekuensi   : 2 x/minggu                             1 x/minggu

Keluhan     : Tidak ada                               Tidak ada

g.      Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)

Ibu mengatakan melakukan kegiatan rumah tangga seperti memasak,

mencuci, dan menyapu

13.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman

beralkohol)
 Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seprti
merokok, minum jamu, dan minum minuman beralkohol

C.     Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum   :  Baik

Kesadaran           :  Composmentis

Status emosional :  Stabil

Tanda vital          : 

Tekanan darah     : 90/70mmHg      Nadi    : 80 x/menit       LILA  :21 cm 

Pernafasan           :  18 x/menit           Suhu    : 360 C

BB                       :  47 Kg                  TB       : 157 cm

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala          :  keriting, tidak ada ketombe, dan tidak mudah rontok,

keadaan

                        bersih

Wajah           :  Oval, tidak odema, tidak ada cloasma gravidarum

Mata             :  kelopak mata: simetris, tidak ada oedema

Hidung         :  bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, fungsi

                        penciuman normal

Mulut            :  lidah tidak terdapat stomatitis, gigi tidak ada lubang dan

caries 
 Telinga          :  keadaan bersih, bentuk simetris, tidak ada kotoran dan

                        pendengaran baik

Leher            :  tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Dada             :  bentuk payudara simetris, nafas teratur, tidak ada benjolan

                        abnormal 

Payudara      :  membesar simetris, puting susumenonjol, colostrum belum

                        keluar

Abdomen     :  tidak ada bekas luka operasi, perut bagian bawah sedikit

                        menggembung dan nyeri tekan

Palpasi

Leopold I     :  tidak teraba adanya balotemen perut bagian bawah sedikit

                        mengembung dan tegang.

Leopold II    :  tidak di lakukan

Leopold III  :  tidak di lakukan

Leopold IV  :  tidak di lakukan

Osborn test   :  tidak di lakukan

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU              :  20 Cm                         TBJ      : (20 – 12) x 155= 1240 gram

Auskultasi

Djj                :  tidak terdengar denyut jantung janin

Ekstremitas Atas        : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan kulit

                                       turgor kulit baik, dapat digerakan dengan baik,
tidak ada

                                      kecacatan.

Ekstremitas Bawah     : bentuk simetris, keadaan kuku bersih, keadaan

kulit baik Genetalia luar      :  dilakukan pemeriksaan genetalia eksterna
menggunakan

                                      spekulum terlihat adanya darah di kavum douglas

dan

                                      terdapat sedikit pengeluaran darah atau flek-flek

hitam

                                      ke coklatan

Pemeriksaan penggul  : Distantia cristarum : 27 cm

(bila perlu)                     Distantia spinarum : 26 cm

 Konjungtiva external : 20 cm

                       Lingkar panggul : 89 cm

3.      Pemeriksaan penunjang        Tgl     : 8 Desember 2008 Pukul : 09.45 WIB

HB                                            
Protein uterus                            
USG                                                                  

PP tes

4.      Data penunjang

HB                  : 9 gr% 
Protein uterus  : tidak dilakukan 
 USG                : tidak terlihat kerangka janin dan ditemukan kantung
gestasi

                          yang terdapat di lumen tuba. 

PP tes              : hasil positif

II.      INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan

Seorang ibu Ny “C” umur 25 tahun nifas 1 jam dengan umur kehamilan

1minggu dengan atonia uteri
Data Dasar :

DS :

-          Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya tanggal 8 Desember

2008

-          Ibu mengeluh mengeluarkan darah banyak dari jalan lahir

-          Ibu mengatakan badanya merasa lemas dan mata berkunang-

kunang

DO :

1. keadaan umum: lemah

kesadaran: samnolen

vital sign : td:90/60 mmhg

P: 18x/m

S: 36c

N:80x/m

2.sklera putih, konjungtiva putih pucat

 3.kontraksi uterus :tidak berkontraksi

4.perdarahan prevaginam kurang lebih 600ml

5.TFU: tidak teraba

B.     Masalah

1.ibu merasa cemas karna mengeluarkan dari banyak

2.ibu merasa lemas dan mata berkunang-kunang

C.kebutuhan

Informasi tentang keadaan nifasnya

D. Diagnosa potensial

Potensi terjadi syok haemorage

E. Tindakan segera

Mengatasi pendarahan dengan masase fundus uteri,kompresi ni manual eksterna

V.      PERENCANAAN               

Tanggal : 8 Desember 2008 Pukul : 10.05 WIB

1. Observasi keadaan umum vital sigin
2.observasi kontraksi uterus dan TFU
3. Observasi pengeluaran pervaginam
4.lakukan masase uterus sampai kontraksi keras dan ajarkan ibu dg keluarga
cara masase uterus
5.jelaskan dg ibu mengenai keadaan fisiknya secara umum dan dukungan moril
 6.beri terapi obat

VI.   PELAKSANAAN          

1.mengobservasi keadaan umum vital sigin selama 30 menit sekali

2.mengobservasi keadaan uterus dan TFU

3. Mengobservasi pengeluaran perbaginam

4.melakukan masase uterus sampai kontraksi keras

5.menjelaskan dengan ibu mengenai keadaan fisiknya secara umum dan moril

6.masase fundus uteri, kompresi bimanual eksternal

7. Berikan terapi obat yang diminum yaitu lapimox 1 tablet,mefinter 1

tablet,Vitonal F 1 tablet, milmor 1 tablet

VII EVALUASI                

Tanggal : 08 Desember 2008 Pukul : 10.05 WIB

1.      Ibu mengerti tentang keadaannya saat ini

2.    Kesadaran comphosmentus, keadaan umum baik

Tekanan darah rendah 90/70 mmhg, p80x/m, s 36c, n80x/m

3.kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat

4.jumlah pengeluaran pervaginam 600ml disertai bekuan darah

5. Telah dilakukan masase fundus uteri sampai kontraksi keras dan ibu sudah diajari
cara masase uterus

6. Ibu merasakan senang dan lega setelah mengetahui penjelasan bahwa fisiknya
secara umum baik serta perdarahannya sudah teratasi
7. Telah dilakukan KBE,hasilnya kontraksi uterus keras

8. Beri terapi obat

lapimox 500mg 3x 1 tablet

mefinter 500mg 3x 1 tablet

vitonal f 500 mg 3x1 tablet

milmor 500 mg 3x1 tablet