ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Nn V

DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI DI RUANG SUB AKUT WANITA

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH (RSKD) PROV. MALUKU

OLEH :

KELOMPOK III

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MALUKU HUSADA

AMBON

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NN V DENGAN DEFISIT
PERAWATAN DIRI DI RUANG SUB AKUT WANITA RUMAH SAKIT
KHUSUS DAERAH (RSKD) PROVINSI MALUKU

I. Identitas Klien
Inisial : Nn. V Tanggal Pengkajian : 18/01/2022
Umur : 34 Tahun No Rm : 01-37-38
Informan : Pasien Ruang Rawat : Sub Akut Wanita
Tanggal Rawat : 28/07/2021
II. Alasan Masuk
Pasien berkeliaran dijalan dan dibawa ke RSKD, pasien masuk dengan gelisah, mondar-
mandir, mendengar suara bisikan di telinga

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu? : Ya
2. Pengobatan sebelumnya : Kurang Berhasil

Klien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa, dan sudah beberapa kali masuk
keluar masuk RSKD, klien mengatakan tidak minum obat karena obatnya hilang,
klien tinggal dijalanan, klien pernah mengalami aniaya fisik, seksual, penolakan dan
kekerasan dalam keluarga
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Ya
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Dimarahi dan dipukul tanpa alasan
Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. Fisik
1. Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg, N : 80x/mnt, RR : 20x/mnt, suhu : 360C
2. Umur : TB : 157 cm BB : 58 Kg
3. Keluhan Fisik : ada

Jelaskan : Badan terasa gatal, klien tampak menggaruk badan, tampak adanya
kaskado (stefanofilarias) pada kaki dan tangan, keadaan klien tampak bau

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

V. Psikososial
1. Genogram

keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: klien

Jelaskan : klien merupakan anak tunggal

Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : klien mengatakan suka dengan semua bagian tubuhnya
b. Identitas : klien merupakan anak tunggal
c. Peran : klien berperan sebagai anak
d. Ideal diri : klien berharap bisa segera sembuh
e. Harga diri : klien sudah dapat bergaul dengan lingkungan

Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : tidak ada
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : selama di RS klien sering
mengikuti kegiatan TAK yang dilakukan
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan orang lain

Masalah Keperawatan : tidak ada

 4. Spiritual
a. Nilai dan kepercayaan : klien percaya kepada Tuhan yang Maha Esa
b. Kegiatan ibadah : klien mengikuti ibadah pada hari senin

Masalah Keperawatan : tidak ada

VI. Status Mental

1. Penampilan : Kurang rapi
Jelaskan : rambut tampak belum disisir, pakaian kurang rapi
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan : Normal
Jelaskan : pembicaraan lancar, klien selalu menjawab jika ditanya
Masalah Keperawatan : tidak ada

3. Aktivitas motorik : Normal

Jelaskan : klien tampak tenang, tidak ada gerakan berulang-ulang
Masalah Keperawatan : tidak ada

4. Alam perasaan : Tenang

Jelaskan : klien mengatakan merasa tenang
Masalah Keperawatan : tidak ada

5. Afek : Adekuat
Jelaskan : klien mendengarkan dan menanggapi apa yang ditanyakan
Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Interaksi selama wawancara : Kooperatif

Jelaskan : ada kontak mata
Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Persepsi : Baik
Jelaskan : klien tidak mengalami halusinasi
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Proses pikir : Koheren

Jelaskan : kalimat/pembicaraan klien dapat dipahami dengan baik
Masalah Keperawatan : tidak ada
 9. Isi pikir : Baik
Jelaskan : klien tidak mengalami Waham
Masalah Keperawatan : tidak ada

10. Tingkat kesadaran : sadar penuh

Jelaskan : klien dalam keadaan sadar, orientasi orang, waktu dan tempat baik
Masalah Keperawatan : tidak ada

11. Memori : tidak ada gangguan daya ingat

Jelaskan : klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, pendek dan
saat ini
Masalah Keperawatan : tidak ada

12. Tingkat kosentrasi dan berhitung

Jelaskan : klien dapat berkosentrasi dan berhitung
Masalah Keperawatan : tidak ada

13. Kemampuan penilaian : gangguan ringan

Jelaskan : klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain
Masalah Keperawatan : tidak ada

14. Daya tilik diri

Jelaskan : klien menyadari penyakit yang diderita
Masalah Keperawatan : tidak ada

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : bantuan minimal
Jelaskan : klien mengatakan makan 3x sehari, jenis nasi dan lauk pauk, klien makan
sendiri tanpa bantuan, klien mengatakan sering menghabiskan porsi makan yang
disediakan
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. BAB/BAK
Jelaskan : klien mengatakan BAB/BAK di kamar mandi, setelah itu menyiramnya
sampai bersih
Masalah Keperawatan : tidak ada
3. Mandi
Jelaskan : klien mengatakan mandi 1x sehari, tidak memakai sabun dan shampo, klien
mandi hanya jika disuruh oleh perawat, klien tampak acuh jika disuruh mandi, klien
mengatakan malas untuk mandi
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Kebersihan diri

4. Berpakaian/berhias
Jelaskan : Klien tampak tidak berhias diruangan, klien mengganti pakaian 1x sehari,
rambut tidak disisir, kuku panjang
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri : Berhias dan berdandan

5. Istirahat/tidur
Jelaskan : Klien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu, tapi
biasanya klien tidur siang selama 2 jam yaitu jam 14.00 – 16.00 dan tidur malam jam
19.30 – 05.00
Masalah Keperawatan : tidak ada

6. Penggunaan obat
Jelaskan : klien minum obat secara mandiri, klien minum obat secara teratur dengan
dosis yang benar
Masalah Keperawatan : tidak ada

7. Pemeliharaan kesehatan
Jelaskan : klien meminta pertolongan pada perawat jika ada keluhan sakit yang
dirasakan
Masalah Keperawatan : tidak ada

8. Kegiatan di dalam rumah

Jelaskan : klien mengatakan kegiatan yang biasa dilakukan dirumah yaitu memasak,
mencuci, dan menyapu
Masalah Keperawatan : tidak ada

9. Kegiatan di luar rumah

Jelaskan : klien mengatakan kegiatan diluar rumah berbelanja biasanya klien berjalan
kaki atau naik kendaraan umum
Masalah Keperawatan : tidak ada
VIII. Mekanisme Koping
Klien mengatakan apabila memiliki masalah, klien tidak mempunyai tempat untuk
bercerita, sehingga masalahnya di tanggung sendiri

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien tidak mempunyai masalah dengan teman-teman sebangsal

X. Pengetahuan kurang tentang

Klien mengatakan bahwa klien tahu tentang penyakitnya

XI. Aspek Medis

Diagnose Medik : Skizofrenia
Terapi Medik : Risperidon, Closapine, Carba

XII. Analisa Data

No Data Masalah
1 DS : Defisit Perawatan Diri
- Klien mengatakan malas untuk mandi
DO :
- Klien mandi 1x sehari
- Mandi tidak memakai sabun dan shampoo
- Klien mengganti pakaian pakaian 1x sehari
- Klien tampak sesekali/sering/……menggaruk
badan
- Klien tampak bau
- Tampak adanya kaskado (stefanofilarias)
pada tangan dan kaki klien
- Rambut klien tidak di sisir
- Kuku Panjang

2 DS : Penurunan motivasi
- Klien mengatakan malas menyisir rambut merawat diri
DO :
- Klien mandi jika disuruh oleh perawat
- Klien acuh jika disuruh mandi
- Klien tidak berdandan di ruangan

XIII. Diagnosa Keperawatan

1. Defisit Perawatan Diri
2. Penurunan Motivasi Merawat Diri
XIV. Pohon Masalah

Gangguan pemeliharaan kesehatan Effect

Defisit perawatan diri

Core problem

Penurunan motivasi merawat diri

Causa
 XV. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Kriteria evaluasi Tindakan Keperawatan Rasional

Keperawatan
Defisit TUK 1 : Klien mampu membina hubungan 1. Bina hubungan saling percaya Hubungan saling percaya
perawatan diri Klien dapat saling percaya dengan kriteria : dengan menggunakan prinsip merupakan langkah awal
membina 1. Membalasa sapaan komunikasi traupetik : menentukan keberhasilan rencana
hubungan perawat a. Sapa klien dengan ramah baik selanjutnya dan untuk mengurangi
saling percaya 2. Ekspresi wajah klien verbal maupun non verbal kontak klien dengan masalah yang
dengan bersahabat b. Perkenalkan diri dengan di hadapinya
perawat 3. Ada kontak mata sopan
4. Mau berjabat tangan c. Tanyakan nama lengkap klien
5. Mau menyebutkan nama dan nama panggilan kesukaan
6. Klien mau duduk klien
berdampingan dengan d. Jelaskan maksud dan tujuan
perawat e. Berikan perhatian pada klien,
7. Klien mau mengutarakan perhatikan kebutuhan
masalah yang di hadapi dasarnya
2. Beri kesempatan mengungkapkan
perasaanya
3. Dengarkan ungkapkan isi hati
klien dengan empaty

TUK 2 : - Klien mampu menjaga SP 1 : Mengetahui permasalahan yang

Klien dapat kebersihan diri secara 1. Identifikasi masalah perawatan terjadi pada klien dan dapat
menyebutkan mandiri diri : kebersihan diri, berdandan, memberikan intervensi yang tepat
pengertian dan - Klien mampu makan minum, BAB dan BAK tentang pentingnya menjaga
tanda tanda menyebutkan pengertian 2. Jelaskan pentingnya kebersihan kebersihan diri
kebersihan dan tanda tanda diri
diri, klien kebersihan diri 3. Jelaskan cara dan alat kebersihan
dapat - Klien dapat mengetahui diri
mengetahui pentingnya kebersihan diri 4. Latih cara kebersihan diri, mandi
pentingnya dang ganti pakaian sikat gigi,
kebersihan diri cuci rambut, dan potong kuku
dan klien dapat 5. Masukan pada jadwal kegitan
mengetahui untuk latihan mandi sikat gigi
bagaimana (2xsehari) cuci rambut
cara menjaga (2xseminggu)
kebersihan diri
TUK 3 : Klien mampu menggantikan SP 2 :
Klien dapat secara runti menyisir rambut dan 1. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,
berdandan memotong kuku beri pujian
secara mandiri 2. Jelaskan cara dan alat untuk
berdandan
3. Latih cara berdandan, setelah
kebersihan diri : sisiran, rias
wajah
4. Masukan dalam jadwal kegiatan
untuk kebersihan diri dan
berdandan

SP 3 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Jelaskan cara eliminasi yang baik
3. Bantu pasien mempraktekan cara
eliminasi yang baik
4. Anjurkan pasien masukan dalam
jadwal kegitan pasien
 SP 4 :
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
2. Jelaskan cara makan dan minum
dengan baik
3. Bantu pasien mempraktekan cara
makan dan minum yang baik
4. Anjurkan pasien masukan dalam
jadwal kegiatan harian

XVI. Implementasi dan Evaluasi

Hari/tgl Diagnose kep Implementasi Evaluasi

Selasa Defisit perawatan 1. Bina hubungan saling percaya dengan
18/01/2022 diri menggunakan komunikasi teraupetik
- Menyapa klien dengan ramah baik verbal
maupun nonverbal
- Memperkenalkan diri dengan sopan
- Menanyakan nama lengkap klien dan nama
panggilan kesukaan klien
S : klien mengatakan :
“ selamat pagi suster “
“ beta nama vonny Salamony, biasa
panggil ivon”
“ iya suster “
“ beta bae – bae saja suster “
 - Menjelaskan maksud dan tujuan interaksi
Hasil : klien menatap perawat, menyebutkan
nama lengkap dan nama panggilan klien,
klien tersenyum dan mengerti maksud dan
tujuan kedatangan perawat
2. Memberi kesempatan klien untuk
mengungkapkan perasaanya
Hasil : klien mengatakan bahwa klien baik –
baik saja
3. Mendengarkan ungkapkan klien dengan
empati
Hasil : Menatap klien dan tersenyum
SP 1 :
1. Mengidentifikasi masalah perawatan diri :
kebersihan diri
Hasil : Klien malas mandi, dan kalaupun
mandi tidak menggunakan sabun dan sampo
klien mandi hanya jika disuruh oleh perawat
dan mandi hanya 1x sehari, klien mengganti
pakaian 1x sehari
2. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri
Hasil : klien mengerti dengan apa yang
dijelaskan perawat tentang manfaat mandi
yaitu mandi supaya bersih dan wangi
3. Menjelaskan cara dan alat kebersihan diri
Hasil : klien mengerti apa yang dijelaskan
perawat dan dapat menyebutkan alat-alat
dan cara mandi
4. Melatih cara kebersihan diri,mandi dan ganti
pakaian sikat gigi, cuci rambut, dan potong
kuku
Hasil : klien mengetahui cara kebersihan diri
O : klien menatap, perawat kontak mata
dipertahankan klien kooperatif
A : BHSP tercapai
P : Lanjutkan SP1
S : Klien mengatakan :
“malas mandi” “ beta mandi seng pake
sabun dan sampo “
“ mandi supaya bersih dan wangi “
“ gayung, sabun,sikat dan sampo “
“ siram air dari kepala sampai kaki, gosok
sabun di semua badan , gososk sampo di
semua rambut, lalu siram ulang pake air
kombali lalu kase kering pake handok “
“ iya suster sudah tahu “
O:
- klien mandi hanya jika disuruh
oleh perawat
- klien mandi 1x sehari
- klien mengganti pakaian
1xsehari
- klien mengerti cara menjaga
kebersihan diri
A : SP1 tercapai
P : lanjutkan SP2
SP 2 : melatih cara berhias dan berdandan
1. Mengevaluasi kegiatan kebersihan diri : beri
pujian
Hasil : klien mengatakan sudah mandi
menggunakan sabun dan sampo, klien
tampak rapi dan wangi
2. Menjelaskan cara dan alat untuk berdandan
Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan
oleh perawat dan dapat mengulangi apa
yang disampaikan yaitu menyisir rambut dan
memakai bedak dan lipstick
3. Melatih cara berdandan setelah kebersihan
Diri
Hasil : Klien tahu cara berdandan
4. Memasukan dalam jadwal kegiatan
Hasil : Klien tahu kapan waktu harus
berdandan yaitu setiap selesai mandi
SP 3 : melatih cara dan minum
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Hasil : Klien sudah mandi dan berdandan
sesuai jadwal yang dibuat
2. menjelaskan cara makan minum dengan
baik
Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan
dan dapat menyebutkan cara makan dan
minum : habis makan pagi cuci tangan
3. membantu pasien mempraktekan cara
makan minum yang baik
Hasil : Klien makan secara mandiri
4. menganjurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian.
Hasil : Klien mengerti apa yang disampaikan
S : klien mengatakn :
“sudah mandi, mandi pake sabun dan
sampo “
“ beta tahu cara berdandan suster “
“ pertama , sisir rambut pake bedak lalu
pake lipstick “
“ setiap selesai mandi “
O:
- Klien sudah mandi
- rambut klien tidak disisir,tanpak
acak acakan
- klien tampak memakai lipstick
- klien mengerti cara berdandan
A : SP 2 tercapai
P : lanjutkan SP 3
S : klien mengatakan
“sudah mandi pagi dan sudah
berdandan”, “sudah makan pagi”
“ habis makan cuci tangan “
“ iya suster beta tahu “
O : makan,mandiri tanpa di bantu
- rambut klien rapi sudah disisir
- memakai bedak dan lipstick
- klien mengerti cara
minum,makan yang baik, makan
3xsehari
A : SP 3 tercapai
P : Lanjutkan SP4
SP 4 : Melatih cara eliminasi BAB dan BAK yang baik
1. mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
Hasil : Klien sudah mandi, berdandan, makan
dam minum pagi. Klien tampak rapi, wangi
dan bersih
2. menjelaskan cara eliminasi BAB dan BAK
yang baik
Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan
perawat bahwa bab dan bak harus di toilet
dan setelah itu harus disiram dan
dibersihkan dengan baik
3. membantu pasien mempraktekan cara
eliminasi yang baik
Hasil : Pasien bab dan bak secara mandiri
4. mengajurkan pasien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
Hasil : pasien mnegerti apa yang dijelaskan
perawat
S : klien mengatakan :
“ sudah mandi, berdandan ,sudah makan
dan minum pagi “
“iya suster beta sudah tahu “
O:
- rambut klien rapi sudah disisir
- klien tanpak memakai bedak dan
lipstick
- klien makan mandiri mandiri
tanpa dibantu
- klien makan 3xsehari
- klien mengerti cara BAB dan BAK
yang baik
- klien BAB dan BAK secara
mandiri
A : SP 4 tercapai
P : Intervensi dihentikan