ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN S DENGAN DHF

DI RUANG ANAK RSUD DR M HAULUSSY

DATA PERSONAL
a. Nama : An S
b. Alamat : Suli
c. Telepon : 082198506498
d. TTL/usia : 22 Oktober 2013
e. Jenis Kelamin : Perempuan
f. Agama : Kristen Protestan
g. Nama ayah/ibu : Ny. S. N
h. Pekerjaan ayah/Ibu : Ibu Rumah Tangga
i. Pendidikan ayah/Ibu : SMA
j. Tanggal masuk RS : Kamis 01 Juli 2021
k. No. RM :
l. Tanggal pengkajian : Jumat 02 Juli 2021

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN :

Nyeri pada perut

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri perut beserta demam sejak 4 hari yang lalu,
dikompres untuk mengurangi demam

RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK

1. Prenatal
a. Riwayat ANC : pemeriksaan dilakukan tiap bulan pada puskesmas dan juga pada
dokter praktek
b. Nutrisi dan vitamin : Fe, susu dancow putih dan ovaltin
c. Kebiasaan lain saat hamil : tidak ada
2. Intranatal : persalinan normal pada RSUD dr M Haulussy
3. Postnatal : normal
4. Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada
5. Riwayat konsumsi obat : tablet Fe
6. Riwayat kecelakaan : tidak ada
7. Riwayat operasi : tidak ada
8. Riwayat alergi
a. Jenis allergen : tidak ada
b. Pada usia : tidak ada
c. Reaksi alergi : tidak ada
9. Status imunisasi dasar lengkap/tidak lengkap/belum lengkap
Macam imunisasi yang didapat:

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah

Pemberian
1 BCG 1 bulan Tidak ada
2 DPT (I, II, III) 2 bulan, 3 bulan, Tidak ada
4 bulan
3 POLIO (I, II, III, 1 bulan 2 bulan, Tidak ada
IV) 3 bulan, 4 bulan
4 CAMPAK 9 bulan Tidak ada
5 HEPATITIS
6 LAINNYA

RIWAYAT KELUARGA : tidak ada

RIWAYAT SOSIAL (Sesuai tumbuh kembang anak)

1. Yang mengasuh : ibu
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ibu
3. Hubungan dengan teman sebaya : baik
4. Pembawaan secara umum : aktif
5. Lingkungan rumah : aman
6. Pola bermain : sepeda

PERKEMBANGAN ANAK

No. Aspek Kemampuan yang Sesuai usia /

dimiliki Terlambat
1 Motorik Kasar
2 Motorik Halus
3 Berbicara
4 Kemandirian

KONSERVASI ENERGI

1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Frekuensi nadi : 93 x/menit
c. Frekuensi napas : 26 x/menit
d. Suhu : 36,50C
2. Nutrisi
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis makanan Nasi, lauk, pauk Bubur, biscuit
b. Frekuensi makan 3x/hari 5x/hari
c. Selera makan Bagus Menurun
d. Berat badan 26 kg 25 kg
e. Tinggi badan
f. Lingkar lengan atas
 g. Status gizi

3. Cairan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air putih, susu Air putih, the
putih dan ultra gula
b. Volume air yang 1000 cc 200 cc
diminum
c. Status turgor kulit Baik Baik
d. Perdarahan Tidak ada

4. Eliminasi (BAB/BAK)
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Saluran BAB Anus Anus
b. Frekuensi 1x/hari 1x/hari
c. Konsistensi Lunak Encer
d. Obat pencahar Tidak Tidak
BAK
a. Frekuensi 3x/hari 5x/hari
b. Warna Kuning Kuning
c. Nyeri Saat BAK Tidak Tidak
5. Istirahat Tidur
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Waktu tidur 10 jam 6 jam
b. Pola tidur Teratur Tidak teratur
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
d. Terbangun Tidak ada Kaget

6. Aktivitas bermain (Sesuai Usia)

Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
Jenis permainan Sepeda Mewarnai

7. Kecemasan
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Pencetus kecemasan Tidak ada Nyeri
b. Reaksi cemas Tidak ada Menangis /
rewel
c. Penatalaksanaan Tidak ada Tarik napas

8. Pemeriksaan Laboratorium Darah & Elektrolit

Jenis Pemeriksaan Batas Normal Hasil
Tanggal : 01/07/2021
a. Glukosa darah 80-100 mg/dl 103 mg/dl
b. Hemoglobin 14,0-18,0 (p) 12,0-15,0 (w) 13,8 g/dl
c. Hematokrit 40-52 (p), 37-43 (w) 38,7 %
d. Ureum 10-50 19 mg/dl
e. Kreatinin 0,7-1,2 0,5 g/dl
f. SGOT < 33 99 u/L
g. SGPT < 50 29 u/L
h. Jumlah Leukosit 5,0-10,0 2,83 103/mm3
i. Jumlah Eritrosit 3,5-5,5 5,42 106/mm3
j. Jumlah Trombosit 150-400 45 103/mm3

9. Integumen
Item Pengkajian Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Warna kulit Sawo matang Sawo matang
b. Luka Tidak ada Tidak ada
c. Jenis luka Tidak ada Tidak ada
d. Penyebab luka Tidak ada Tidak ada
e. Grade luka Tidak ada Tidak ada
f. Letak luka Tidak ada Tidak ada
g. Jenis perawatan Tidak ada Tidak ada
luka
INTEGRITAS STRUKTURAL
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : compos mentis
3. Sistem respiratori
a. Bernafas
1) Sesak : tidak ada
2) Pola napas : teratur
3) Retraksi : tidak ada
4) Pernapasan cuping hidung : tidak ada
5) Posisi yang nyaman : berbaring
b. Thoraks
1) Bentuk dada : simetris
2) Nyeri tekan : tidak ada
3) Perkusi :
4) Suara napas : vesikuler
5) Lingkar dada :
c. Sistem sirkulasi
1) Suara jantung : lup dup
2) Capilary Refill Time : < 2 detik
3) Irama jantung : reguler
4) Palpitasi : tidak ada
5) Clubbing finger : tidak ada
d. Sistem Neurologik
1) GCS : 15 E4V5M6
2) Pemeriksaan kepala
a) Bentuk kepala : normal
b) Fontanel : tidak ada
c) Lingkar kepala ( < 2 tahun)
3) Reaksi pupil : baik
4) Aktivitas kejang : tidak ada
5) Reaksi terhadap nyeri : menangis/rewel
e. Sistem gastrointestinal
1) Bising usus : 18x/menit
2) Nyeri : Ada
3) Kram : tidak ada
4) Mual : ada
5) Muntah : tidak ada
f. Sistem Renal
1) Warna :
2) Bau : tidak berbau
3) Nyeri : tidak ada
4) Edema : tidak ada
g. Genetalia
1) Iritasi : tidak ada
2) Hipospadia : tidak ada
3) Atresia ani : tidak ada
h. Pengkajian Muskuloskeletal
Fungsi motorik kasar
1) Ukuran otot : Normal/atrofi/hipertrofi
2) Kekuatan otot : 5 5
 5 5
3) Gerakan abnormal : Tidak ada
Persendian
1) Rentang gerak : aktif
2) Kontraktur : tidak ada
3) Nyeri : tidak ada
4) Tonjolan abnormal : tidak ada
5) Tulang belakang : normal
i. Sistem Integumen
1) Warna : sawo matang
2) Ptekie : ada
3) Memar : tidak ada

INTEGRITAS PERSONAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kebosanan selama sakit Sumber kebosanan:
Respon : mewarnai
2 Ketidakberdayaan selama Sumber ketidakberdayaan:
sakit Respon :
3 Ketakutan selama sakit Sumber ketakutan :
Respon :
4 Kemampuan kooperatif Kooperatif

INTEGRITAS SOSIAL
No Kondisi Respon Anak
1 Kemampuan bersosialisasi Kooperatif
selama sakit
2 Kemampuan berinteraksi Kooperatif
dengan orang lain
3 Kemampuan berproses Kooperatif
dalam suatu kelompok
 ANALISA DATA

Tgl/Jam Symtom/Data Etiologi Problem

02 Juli 2021 DS : ibu pasien mengatakan : Infeksi Virus Hipertermi
- klien demam sudah 4 Dengue
hari
DO:
- KU lemah
- S: 38o C
- TD 90/60 mmHg
- Trombosit 45000
- Leukocit 2830
02 Juli 2021 DS Ibu Pasien Mengatakan : Agen Injury Biologis Nyeri Akut

- Nyeri pada perut

- Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
- Nyeri hilang timbul
- Skala nyeri 4
DO :

- KU lemah
- Tampak meringis
02 Juli 2021 DS : ibu pasien mengatakan : Perdarahan yang Resiko syok
berlebih, pindahnya hipovelemik
- Kulit anaknya tampak cairan intravaskuler
bercak-bercak merah
pada lengan kanan ke ekstravaskuler
- Kurang minum 1 gelas
sehari
DO :

- Trombosit 45000
- Leukocit 2830

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Injury Biologis
3. Resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebih, pindahnya
cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
 RENCANA PENATALAKSANAAN / INTERVENSI

Nama pasien : An. S Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 7 Thn Dx medis : DHF derajat III

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu sesering
dengan proses infeksi virus tindakan mungkin
dengue keperawatan 3x24 2. Anjurkan memakai
jam diharapkan
pakaian longgar
DS : ibu pasien mengatakan Suhu tubuh normal 3. Lakukan kompres
: dengan
Kriteria hasil : hangat
- Anaknya demam 4. Berikan anti piretik
sudah 4 hari
- Suhu tubuh 5. Kolaborasi : pemberian
DO:
antara 36 – 370 cairan intravena
- KU lemah - Tidak ada
- S: 38o C perubahan
- TD 90/60 mmHg warna
- Trombosit 4500
- Leukocit
2830
2 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi,
dengan Agen Injury tindakan karakteristik, durasi,
Biologis keperawatan intensitas dan skala nyeri
selama x 24 jam,
2. Observasi reaksi
DS : Ibu Pasien pasien akan :
nonverbal dari
Mengatakan :
1. Mampu ketidaknyamanan
- Nyeri pada perut mengontrol 3. Berikan teknik
- Nyeri seperti nyeri nonfarmakologis untuk
tertusuk-tusuk 2. Melaporkan mengurangi rasa nyeri
nyeri 4. Berikan informasi
- Nyeri hilang timbul
berkurang
- Skala nyeri 4 tentang penyebab nyeri
3. TTV dalam
DO : rentan normal dan cara penangan nyeri
5. Berkolaborasi dengan
- KU lemah dokter dalam pemberian
- Tampak meringis terapi analgetik, jika
perlu
3 Resiko syok hipovolemik Setelah dilakukan 1. Monitor tanda awal
berhubungan dengan tindakan syok.
perdarahan yang berlebih, keperawatan 3x24 2. Observasi tanda-tanda
jam diharapkan
pindahnya cairan vital
tidak terjadi syok
intravaskuler ke hipovolemik 3. Monitor tanda
ekstravaskuler dengan kriteria perdarahan.
hasil: 4. Pantau hemoglobin,
DS : ibu pasien
mengatakan : hematokrit, trombosit.
- Nadi dalam 5. Kolaborasi pemberian
- Kulit anaknya batas yang cairan IV dan atau oral
tampak bintik-bintik normal (60-80 yang tepat
merah pada lengan x/mnt),
kanan - RR dalam
batas normal
- Kurang minum
(12-20 x/mnt)
DO : - Irama
pernafasan
- Trombosit 45000
dalam batas
- Leukocit 2830 normal atau
teratur.
- Trombosit,he
moglobin dan
hematokrit
dalam batas
normal
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : An. S Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 7 Thn Dx medis : DHF derajat III

Hari/tgl/jam Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

1. Hipertermi Pukul : 15.00 wit Pukul : 19.00 wit
Jumat berhubungan 1. Memonitor suhu tubuh
02-06-2021 dengan proses Respon : suhu tubuh 380C S: Ibu klien
infeksi virus mengatakan
Pukul : 15.10 wit
dengue
2. Melakukan kompres - Klien masih
hangat merasa demam
Respon : ibu klien O:
mengatakan klien masih
merasa demam - Suhu tubuh 380C
Pukul : 15.10 wit - Akral hangat
3. Menganjurkan memakai - Cairan Infus 2
pakaian longgar jalur RL 15 tpm
Respon : klien memakai dan NaCl 15 tpm
pakaian longgar terpasang
Pukul :15.05 wit - Klien memakai
4. Memberikan anti piretik pakaian longgar
Respon : drip paracetamol
Pukul : 14.00 wit A: Masalah hipertermi
5. Kolaborasi :pemberian belum teratasi
cairan intravena
Respon : Cairan Infus 2
jalur RL 15 tpm dan NaCl P: intervensi 1,2,3,4
15 tpm terpasang dilanjutkan

2. Nyeri Akut Pukul :18.15 wit Pukul 19.00 wit

berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi,
dengan Agen karakteristik, durasi, S: Ibu klien
Injury mengatakan
intensitas dan skala nyeri
Biologis
Respon : Nyeri pada perut, - Klien masih
Nyeri seperti tertusuk- merasa nyeri
tusuk, Nyeri hilang timbul, pada perut
Skala nyeri 4 - Nyeri seperti
Pukul : 18.16 wit tertusuk-tusuk
2. Mengobservasi reaksi - Nyeri hilang
nonverbal dari timbul
 ketidaknyamanan - Skla nyeri 4
Respon : Klien tampak O:
meringis memegang perut
- Klien tampak
Pukul : 18.17 wit meringis
3. Memberikan teknik - Klien mampu
nonfarmakologis untuk melakukan
mengurangi rasa nyeri teknik nafas
Respon : Melakukan teknik dalam
relaksasi nafas dalam - Ibu klien
mengerti
Pukul : 18.18 wit dengan apa
4. Memberikan informasi yang dijelaskan
tentang penyebab nyeri dan perawat
cara penanganan nyeri
Respon : Ibu klien A: masalah nyeri akut
mengerti dan memahami belum teratasi
apa yang dijelaskan

P: intervensi 1,2,3,4
dilanjutkan

3. Resiko syok Pukul : 18.05 wit Pukul : 19.00 wit

hipovolemik
berhubungan 1. Memonitor tanda awal S: Ibu klien
dengan syok. mengatakan
perdarahan
yang - Klien susah
Respon : Klien tampak
berlebih, untuk minum
pindahnya lemas, Buang air kecil
air putih
cairan sedikit, TD 90/60 mmHg
- Klien akan
intravaskuler
ke Pukul : 18.00 wit menangis jika
ekstravaskule disuruh minum
r 2. Mengobservasi tanda-tanda O:
vital
- Anak tampak
lemas
Respon : TD : 90/60
- TD :90/60
mmHg N : 70x/m,
mmHg
R : 26x/m, Suhu : 380C,
- N : 70x/m
SPO2 : 97%
- R : 26x/m
Pukul : 18.06 wit - Suhu : 380C
- Terdapat
3. Memonitor tanda bintik-bintik
 merah di
perdarahan. lengamn kanan
- Hemoglobin
Respon : Terdapat bintik- 13,8 g/dl
bintik merah pada lengan - Hematokrit
kanan 38,7 %
- Trombosit
Pukul : 18.10 wit 45000
- Terpasang infus
4. Memantau hemoglobin,
2 jalur RL 15
hematokrit, trombosit
tpm dan NaCl
15 tpm
Respon : Hemoglobin 13,8
g/dl, Hematokrit 38,7 %,
Trombosit 45000 A: Masalah resiko
syok belum teratasi
Pukul : 14.30 wit

5. Kolaborasi pemberian
cairan IV dan atau oral P: Intervensi 1,2,3,4,5
dilanjutkan
yang tepat

Respon : Terpasang infus 2

jalur RL 15 tpm dan NaCl
15 tpm
Sabtu 1. Hipertermi Pukul : 20.00 wit Pukul 07.00 wit
03-06- 2021 berhubungan 1. Memonitor suhu tubuh
dengan proses Respon : suhu 370C, ibu S: Ibu klien
infeksi virus mengatakan Klien
klien mengatakan klien
dengue sudah tidak demam
sudah tidak demam
Pukul : 20.00 wit O:
2. Melakukan kompres
hangat - Suhu tubuh 370C
Respon : tidak dilakukan - Cairan Infus 2
Pukul : 20.00 wit jalur RL 15 tpm
3. Menganjurkan memakai dan NaCl 15 tpm
pakaian longgar terpasang
Respon : klien memakai - Klien memakai
pakaian longgar pakaian longgar
Pukul : 20.00 wit
A: Masalah hipertermi
4. Memberikan anti piretik
teratasi
Respon : tidak diberikan
Pukul : 20.00 wit P: intervensi 1,2,3,4,5
5. Kolaborasi : pemberian dihentikan
cairan intravena
 Respon : Cairan Infus 2
jalur RL 15 tpm dan NaCl
15 tpm terpasang
2. Nyeri Akut Pukul 20.30 wit Pukul 07.00 wit
berhubungan
dengan Agen 1. Mengidentifikasi S: Ibu klien
Injury karakteristik, lokasi, mengatakan
Biologis durasi, intensitas dan skala
nyeri - Klien masih
Respon : Nyeri pada perut, merasa nyeri
Nyeri seperti tertusuk- pada perut,
tusuk, Nyeri hilang timbul, seperti
Skala nyeri 3 tertusuk-tusuk,
terasa hilang
Pukul 20.31 wit timbul, namun
2. Mengobservasi reaksi sudah
nonverbal dari berkurang
ketidaknyamanan - Skala nyeri 3
Respon : klien tampak O:
tenang namun sekali-sekali
- Klien tampak
meringis memegang
tenang namun
perutnya
sekali-sekali
meringis bila
Pukul 20.35 wit
terasa nyeri
3. Memberikan teknik - Klien mampu
nonfarmakologis untuk melakukan
mengurangi rasa nyeri teknik nafas
Respon : klien melakukan dalam
teknik nafas dalam jika
merasa nyeri perut A: masalah nyeri akut
belum teratasi

P: intervensi 1,2
dilanjutkan

3. Resiko syok Pukul 20.40 wit Pukul 07.00 wit

hipovolemik 1. Memonitor tanda awal
berhubungan syok. S: Ibu klien
dengan mengatakan
Respon :
perdarahan
yang berlebih, - Klien tampak lemas - Klien susah
pindahnya - TD 90/60 mmHg untuk minum
cairan - Buang air kecil sedikit air putih
intravaskuler Pukul 06.00 wit - Klien akan
ke 2. Mengobservasi tanda-tanda menangis jika
ekstravaskuler
 vital disuruh minum
Respon : O:
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Frekuensi nadi : 70x/m - klien tampak
Frekuensi napas : 26x/m lemas
Suhu : 370C - TD :90/60
mmHg
Pukul : 20.45 wit - N : 70x/m
3. Memonitor tanda - R : 26x/m
perdarahan - Suhu : 370C
Respon : Terdapat bintik- - Minum air
bintik merah pada lengan putih setengah
kanan gelas
- Terdapat
Pukul 20.30 wit bintik-bintik
4. Memantau hemoglobin, merah di lengan
hematokrit, trombosit kanan
Respon : Hemoglobin 13,8 - Hemoglobin
g/dl, Hematokrit 38,7 %, 13,8 g/dl
Trombosit 45000 - Hematokrit
38,7 %
Pukul 20.30 wit - Trombosit
45000
5. Berkolaborasi dalam - Terpasang infus
pemberian cairan IV dan 2 jalur RL 15
atau oral yang tepat tpm dan NaCl
Respon : Terpasang infus 2 15 tpm
jalur RL 15 tpm dan NaCl
15 tpm
A: Masalah resiko
syok belum teratasi

P: Intervensi 1,2,3,4,5
dilanjutkan

Selasa 1. Nyeri Akut Pukul 08.30 wit Pukul 13.00 wit

07-06-2021 berhubungan
dengan Agen 1. Mengidentifikasi S:
Injury karakteristik, lokasi,
Biologis durasi, intensitas dan skala - Klien
nyeri mengatakan
Respon : klien sudah tidak sudah tidak
merasa nyeri merasa nyeri
O:
Pukul 08.35 wit
2. Mengobservasi reaksi - Klien tampak
 nonverbal dari tenang
ketidaknyamanan - Klien mampu
Respon : anak tampak melakukan
tenang teknik nafas
dalam
Pukul 08.35 wit

3. Memberikan teknik A: masalah nyeri

nonfarmakologis untuk teratasi
mengurangi rasa nyeri
Respon : tidak dilakukan
klien sudah tidak merasa P: intervensi
nyeri dihentikan

2. Resiko syok Pukul 10.00 wit Pukul 13.00 wit

hipovolemik 1. Memonitor tanda awal
berhubungan syok. S: klien mengatakan
dengan Buang air kecil 2-3 kali
Respon :
perdarahan
yang berlebih, - Klien tampak lebih O:
pindahnya baik
cairan - TD 100/90 mmHg - Klien lebih baik
intravaskuler - 2-3 kali buang air kecil - TD :100/80
ke mmHg
ekstravaskuler Pukul 10.20 wit - N : 80x/m
2. Mengobservasi tanda-tanda - R : 22x/m
vital - Suhu : 370C
Respon : - Minum air
- Tekanan darah :100/90 putih satu
mmHg gelas
- Frekuensi nadi : 80x/m - bintik-bintik
- Frekuensi napas: 22x/m merah di lengan
- Suhu : 370C kanan mulai
- SPO2 : 99 % menghilang
- Hemoglobin
Pukul 10.40 wit 13,8 g/dl
3. Memonitor tanda - Hematokrit
perdarahan 38,7 %
Respon : Bintik-bintik - Trombosit
merah pada lengan kanan 45000
mulai menghilang - Terpasang infus
RL 15
Pukul 10.00 wit tetes/menit
4. Memantau hemoglobin,
hematokrit, trombosit
 Respon : Hemoglobin A: Masalah resiko
13,8 g/dl, Hematokrit syok belum teratasi
38,7 %, Trombosit 45000

Pukul 10.45 wit P: Intervensi 1,2,3,4,5

5. Berkolaborasi dalam dilanjutkan
pemberian cairan IV dan
atau oral yang tepat
Respon : Terpasang infus
RL 15 tetes/menit