LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN

DENGAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
Periode 21 – 25 Desember 2020
Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan IV Stase Kritis dan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing:
Dr. Abu Bakar, M.Kep., Ns.Sp.Kep.M.B.,

Disusun Oleh:

Kelompok 1.2
1. Nurul Khosnul Qotimah NIM. 131711133033
2. Kadek Aprilia Savitri NIM. 131711133066
3. Karunisa Ziyadatul Ilmi NIM. 131711133068
4. Cicilia Wahyu Indah Sari NIM. 131711133070
5. Achmad Haidar Ulinuha NIM. 131711133104
6. Fabiola Tri Ruli Oktaviana NIM. 131711133138
7. Farah Dwita Angelina NIM. 131711133141
8. Taqiyatul Izzah NIM. 131711133152

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 12 April 2020/09.00 WIB Diagnosis Medis: NSTEMI
Tanggal/JamPengkajian : 12 April 2020/09.00 WIB

IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. S
2. Umur : 51 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : PNS
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Nyeri dada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Tn. S mengatakan nyeri dada terasa selama 3 hari terakhir dan timbul dengan aktifitas ringan (mandi dan makan),
nyeri selama kurang dari 10 menit lalu hilang sendiri, nyeri tidak menjalar ke lengan atau leher tetapi terasa
berdebar, ketika malam sering keringat dingin.

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive): Alert
3. Tanda tanda vital
S : 36,5 N : 150x/mnt T :144/100 mmHg RR : 18x/mnt SpO2: 100%

4. Keluhan Nyeri: ya tidak

P : Penyakit yaitu NSTEMI
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Nyeri di dada tapi tidak menjalar ke lengan atau leher
S :4

Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker

 T : Kurang dari 10 menit

5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization

a. Jalan Nafas , bebas ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan tidak sebagian total
padat cair
c. Benda Asing Tidak
Berupa : tidak ada
d. Mulut, terkatup tidak ya
e. Batuk produktif tidak produktif
Sekret: tidak ada Konsistensi: tidak ada
Warna: tidak ada Bau : tidak ada
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: tidak ada................................
...........................................................................................................................................
6. Breathing
a. Normal ya tidak
b. Keluhan: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR: 18x/mnt
d. Pergerakan dada simetris asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
Jenis:tidak ada ............................................................................................................
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
 h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki Wheezing
i. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
j. Kelainan tulang dada: tidak ada....
k. Data tambahan:
tidak ada

7. Circulation
a. Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: tidak terkaji cc Lokasi tidak terkaji
b. Irama jantung: reguler ireguler
c. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: tidak ada............................................................................................................
e. CRT < 2 detik
f. Turgor normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah pucat dingin
h. ECG & Interpretasinya:
AF Rate 150x/menit, axis normal, QRS rate 0,08 detik (Normal 0,06-<0,12 detik), Poor R di V1-V4, T
inverted di V5-V6. CKMB 57, Trop T 0,027. ECHO ditemukan EF 45%.

i. Data tambahan:
JVP: 5 + 2 mmH2O

8. Disability
a. Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b. Gelisah tidak ya
c. GCS : 15 ( E: 4, V: 5, M: 6)
d. Refleks cahaya: +/+
e. Pupil isokor anisokor Diameter: 3/3 Mm
f. Kejang tidak ya
g. Hemiparese/ plegia tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h. Refleks fisiologis patella triceps biceps
i. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain .....................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
konjungtiva tidak ikterik

9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada tidak
Lokasi/deskripsi: tidak ada
b. Tumor/benjolan: ada tidak
Lokasi/deskripsi: tidak ada
c. Luka: ada tidak
Lokasi/deskripsi: tidak ada
d. Pergerakan sendi: bebas terbatas
e. Kekuatan otot: 4 4
4 4
f. Kelainan ekstremitas: ya tidak
g. Kelainan tulang belakang ya tidak
Frankel: tidak ada
h. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
i. Traksi: ya tidak
- Jenis :................... Beban :...................
 - Lama pemasangan :...................
j. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
k. Sirkulasi perifer: ..............................................
l. Kompartemen syndrome ya tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:................
Ekskoriasis: ya tidak
Urtikaria: ya tidak

n. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
o. ROM : mobilisasi di tempat tidur

p. Data tambahan:
tidak ada

10. Eliminasi
URI

a. Normal : ya tidak
b. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
tidak ada

c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
d. Produksi urine : 70-80 ml/jam
Warna : kuning
Bau : pesing
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak

ALVI

a. Normal Ya tidak
b. Mulut: bersih kotor berbau
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
f. Peristaltik:8x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
g. BAB: 2x/hari Terakhir tanggal : 11 April 2010
h. Keluhan BAB, jelaskan:
Tidak ada masalah

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak
 b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
tidak, Nilai: 206mg/dl
e. Data tambahan : tidak ada Jelaskan : ..................................................
TB : 157 cm BB : 69 kg
IMT : 27,9 Interpretasi : Gemuk
LOLA : tidak dikaji

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal, Event/kejadian):
Tidak ada riwayat alergi

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/ 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10 10
Normal/ tirah baring/ 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 30

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah karena allah swt.

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

- AF Rate 150x/menit, axis normal, QRS rate 0,08 detik (Normal 0,06-<0,12 detik), Poor R di V1-V4,
T inverted di V5-V6. CKMB 57, Trop T 0,027. ECHO ditemukan EF 45%.
- Lab gula darah sewaktu 206mg/dl
- Pemeriksaan Lab elektrolit dalam batas normal
- Ureum kreatinin dalam batas normal

TERAPI:

- Obat cedocard (obat anti angina)

- Obat noperten (hipertensi)
- Obat digoxin (mengatasi aritmia; atrial fibrasi/gagal jantung)
- Obat aldactone (diuretik hemat kalium)
- Obat simvastatin, (menurunkan kolesterol)
- Obat aspilet mandate (untuk mengatasi trombosis)

Surabaya, 12 April 2010

(Perawat)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : TD tinggi, adanya iskemik Penurunan curah jantung
- Klien mengeluh nyeri pada arteri koroner (D.0008)
dada ketika
beraktivitas Suplai aliran darah arteri
koroner tersumbat

DO : Jaringan otot jantung tidak

- TD : 144/100mmHg menerima suplai oksigen yang
- Takikardi adekuat
(nadi: 150x/menit) Ketidakmampuan otot jantung
- BB : 69 kg memenuhi kebutuhan darah
- TB :157 cm yang harus di pompa
- IMT : 28
Aliran darah yang dipompa dari
ventrikel tidak mencukupi
kebutuhan suplai darah seluruh
tubuh

Penurunan curah jantung

 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 12 April 2020

1. Penurunan curah jantung (D.0008) b.d perubahan irama jantung, perubahan afterload dan
perubahan preload d.d takikardia, tekanan darah meningkat, dan berat badan bertambah

DIAGNOSIS KEPERAWATAN DAN SLKI

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan
.
1. 12/04/2020 Penurunan curah jantung
(D.0008) b.d perubahan
irama jantung, perubahan
afterload dan perubahan
preload d.d takikardia,
tekanan darah meningkat,
dan berat badan bertambah.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4
jam diharapkan masalah nyeri akut dapat diatasi
dengan kriteria hasil sebagai berikut :
Curah jantung (L.02008)
1. Takikardia menurun
2. Tekanan darah membaik
Perfusi Miokard (L.02011)
1. Gambaran EKG aritmia menurun
2. Nyeri dada membaik
3. Takikardi membaik
4. Tekanan darah membaik
 INTERVENSI KEPERAWATAN-EVALUASI
HARI 1
No. No. Intervensi Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
Diagnos
a
1 Perawatan Jantung (1.02075) Perawatan Jantung (1.02075) S : pasien mengatakan jika TD sudah mulai
(D.0008) 1. Monitor TTV tiap 1 jam sekali 10.07 WIB 13.00 WIB normal
1. Memonitor TTV setiap 30 menit sekali
2. Monitor keluhan nyeri dada TD : 144/100 mmHg
Sp02 : 98% O : TD 130/100mmHg
3. Monitor aritmia
4. Posisikan pasien semi-Fowler atau RR : 18x/menit
nadi : 150x/menit A : Masalah belum teratasi
Fowler dengan kaki ke bawah atau suhu : 36,5 C
posisi nyaman 2. Melakukan observasi kepada pasien P : Lanjutkan intervensi 1 dan 3
5. Berikan oksigen untuk tentang nyeri dada yang dialami
mempertahankan saturasi oksigen P : Karena penyakit NSTEMI
Q : Nyeri terasa berdebar
(4 lpm) R : Di dada tapi tidak menjalar ke lengan atau
6. Edukasi pasien untuk beraktivitas leher
fisik sesuai toleransi S:2
7. Kolaborasi terapi medikamentosa T : Hilang timbul dengan aktivitas ringan
(mandi, makan), selama kurang lebih 10
menit
3. Memonitor aritmia
4. Memberi edukasi kepada pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai dengan anjuran
dokter
5. Memposisikan pasien semi fowler dengan
nyaman
6. Memberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen : nasal
kanul 4 lpm
7. Melakukan kolaborasi terapi
medikamentosa
Manajemen Nyeri (1.08238)
8. Gunakan teknik komunikasi Manajemen Nyeri (1.08238) S:
10.20 WIB
terapeutik untuk mengetahui 8. Mengkaji skala nyeri pasien - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
Skala : 4 berkurang
pengalaman nyeri pasien (skala
9. Memberikan terapi relaksasi untuk
nyeri) mengontrol nyeri O:
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis 10. Memberi analgesic nyeri (aspilet) dosis : - Nadi : 120x/menit, frekuensi nadi mulai
untuk mengatasi nyeri (teknik 80-160 mg/hari menurun
relaksasi) - TD : 130/100 mmHg
10. Berikan analgesic nyeri (aspilet) - Skala nyeri menurun dengan angka 3

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no. 11,12,13


No. No. Intervensi
Diagnos
a
1 Perawatan Jantung (1.02075)
(D.0008) 1. Monitor TTV 2 jam sekali
2. Monitor keluhan nyeri dada
3. Monitor aritmia
4. Identifikasi obat yang dikonsumsi
pasien yang dapat berpengaruh pada
jantung
5. Posisikan pasien semi-Fowler atau
Fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman selama 5 jam
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen (4
lpm)
7. Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
INTERVENSI KEPERAWATAN-EVALUASI
HARI 2
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
Perawatan Jantung (1.02075) S : Pasien mengatakan jika TD sudah mulai
09.30 WIB 13.30 WIB normal
1. Memonitor TTV setiap 2 jam sekali
- TD : 141/89 mmHg
O : TD 125/100mmHg
- Sp02 : 100%
- RR : 19x/mnt
A : Masalah belum teratasi
- Nadi : 98 x/mnt
- Suhu : 36,7 ̊ C
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 7
2. Melakukan observasi kepada pasien
tentang nyeri dada yang dialami
P : Karena penyakit NSTEMI
Q : Nyeri terasa berdebar
R : Di dada tapi tidak menjalar ke lengan
atau leher
S:2
T : Hilang timbul dengan aktivitas ringan
(mandi, makan) selama kurang dari 10
menit
3. Memonitor aritmia
4. Mengidentifikasi obat yang dikonsumsi
pasien sebelumnya
- Cedocard : obat anti angina mengatasi
gejala yang muncul saat serangan jantung
- Noperten : mengobati hipertensi
- Digoxin : obat glikosida jantung
mempengaruhi beberapa mineral penting
dalam kerja jantung, Na dan K
- Aldactone : diuretic hemat kalium untuk
hipertensi, gagal jantung dan edema
(sediaan 25 mg)
- Simvastatin : obat kolesterol (sediaan 10
dan 20 mg)
 - Aspilet : mencegah agregasi trombosit
pada pasien infark miokard dan pasien
angina tidak stabil
- Maintate : menurunkan tekanan darah
tinggi , tambahan ACE inhibitor (sediaan
tablet 5 mg)
5. Memposisikan pasien semi fowler
dengan posisi kaki pasien ke bawah
6. Memberikan oksigen 4lpm
7. Melakukan kolaborasi pemberian obat
antiaritmia
S:
10.20 WIB Manajemen Nyeri (1.08238) - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
Manajemen Nyeri (1.08238)
8. Mengobservasi nyeri pasien setiap 20 berkurang
8. Observasi lokasi, karakteristik,
menit
durasi, frekuensi, dan itensitas nyeri - P : Iskemia O:
selama 3x masing-masing 20 menit. - Q : Seperti tertekan - Nadi : 110x/menit, frekuensi nadi mulai
9. Berikan teknik nonfarmakologis - R : Dibagian dada menurun
untuk mengurangi rasa nyeri - S:2 - TD : 125/100 mmHg
10. Kolaborasi pemberian analgetik - T : Secara tiba-tiba - Skala nyeri menurun dengan angka 2
seperti paracetamol (500 mg), 9. Memberikan terapi relaksasi nafas
dalam untuk mengontrol dan meredakan A: Masalah belum teratasi
aspirin (81-325 mg/hari)
nyeri
10.Memberikan obat analgesik untuk nyeri P: Lanjutkan intervensi no. 8,9,10
- Paracetamol 500 mg
- Aspirin 81-325 mg

No. No. Intervensi
Diagnos
a
1 Perawatan Jantung (1.02075)
(D.0008) 11.Monitor TTV 2 jam sekali
12.Monitor keluhan nyeri dada
13.Monitor aritmia
14.Identifikasi obat yang dikonsumsi
pasien yang dapat berpengaruh pada
jantung
15.Posisikan pasien semi-Fowler atau
Fowler dengan kaki ke bawah atau
posisi nyaman selama 5 jam
16.Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen (4
lpm)
17.Kolaborasi pemberian obat antiaritmia
INTERVENSI KEPERAWATAN-EVALUASI
HARI 3
Waktu Implementasi Waktu Evaluasi
Perawatan Jantung (1.02075) S : Pasien mengatakan jika TD sudah mulai
09.00 WIB 13.00 WIB normal
11. Memonitor TTV setiap 2 jam sekali
- TD : 141/89 mmHg
O : TD 110/100mmHg
- Sp02 : 100%
- RR : 19x/mnt
A : Masalah belum teratasi
- Nadi : 98 x/mnt
- Suhu : 36,7 ̊ C
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 7
12. Melakukan observasi kepada pasien
tentang nyeri dada yang dialami
P : Karena penyakit NSTEMI
Q : Nyeri terasa berdebar
R : Di dada tapi tidak menjalar ke lengan
atau leher
S:2
T : Hilang timbul dengan aktivitas ringan
(mandi, makan) selama kurang dari 10
menit
13. Memonitor aritmia
14. Mengidentifikasi obat yang dikonsumsi
pasien sebelumnya
- Cedocard : obat anti angina mengatasi
gejala yang muncul saat serangan jantung
- Noperten : mengobati hipertensi
- Digoxin : obat glikosida jantung
mempengaruhi beberapa mineral penting
dalam kerja jantung, Na dan K
- Aldactone : diuretic hemat kalium untuk
hipertensi, gagal jantung dan edema
(sediaan 25 mg)
- Simvastatin : obat kolesterol (sediaan 10
dan 20 mg)

Manajemen Nyeri (1.08238)
18. Observasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, dan itensitas nyeri
selama 3x masing-masing 20 menit.
19. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
20. Kolaborasi pemberian analgetik
seperti paracetamol (500 mg),
aspirin (81-325 mg/hari)
- Aspilet : mencegah agregasi trombosit
pada pasien infark miokard dan pasien
angina tidak stabil
- Maintate : menurunkan tekanan darah
tinggi , tambahan ACE inhibitor (sediaan
tablet 5 mg)
15. Memposisikan pasien semi fowler
dengan posisi kaki pasien ke bawah
16. Memberikan oksigen 4lpm
17. Melakukan kolaborasi pemberian obat
antiaritmia
Manajemen Nyeri (1.08238) S:
18.Mengobservasi nyeri pasien setiap 20 - Pasien mengatakan nyeri sudah mulai
10.20 WIB
menit berkurang
- P : Iskemia
- Q : Seperti tertekan O:
- R : Dibagian dada - Nadi : 100x/menit, frekuensi nadi mulai
- S:1 menurun
- T : Secara tiba-tiba - TD : 125/100 mmHg
19.Memberikan terapi relaksasi nafas - Skala nyeri menurun dengan angka 1
dalam untuk mengontrol dan meredakan
nyeri A: Masalah belum teratasi
20.Memberikan obat analgesik untuk nyeri
- Paracetamol 500 mg P: Lanjutkan intervensi no. 8,9,10
- Aspirin 81-325 mg