SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Fakultas :

Memberi kuasa kepada:

Nama :
NIP :
Fakultas :

untuk menghadap kepada reviewer guna melaksanakan tahapan monitoring dan evaluasi
eksternal penelitian dengan skim:....................................................................................................
dan judul penelitian:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, .... Oktober 2016

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 6000

........................................................... ................................................................
NIP. NIP.

M e n g e t a h u i,
Ketua Lembaga Penelitian dan Inovasi

Prof. Drs. Hery Purnobasuki, M.Si., Ph.D.

NIP. 196705071991021001