CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ny. L TANGGAL : 31/02/2020

DX. MEDIS : Dispepsia RUANG : Falmboyan

S O A P I E
Klien mengatakan a. Mukosa bibir Hipertermia 1. Identifikasi penyebab 1. Mengidentifikasi S:
badan panas dan kering belum teratasi hipertermia penyebab hipertermia
terasa pusing 2. Monitor suhu tubuh 2. Memonitor suhu tubuh a. Klien mengatakan badan
b. S : 38̊ C
3. Monitor haluaran 3. Memonitor haluaran urine panas dan terasa pusing
c. Klien tirah baring O:
urine 4. Memonitor komplikasi
4. Monitor komplikasi akibat hipertermia a. Mukosa bibir kering
akibat hipertermia 5. memberikan cairan oral b. S : 38̊ C
5. Berikan cairan oral 6. melakukan kompres c. Klien tirah baring
6. Lakukan kompres dingin di dahi dan lipatan d. Terpasang kompres didahi
dingin di dahi dan tubuh dan lipatan tubuh
lipatan tubuh 7. menganjurkan klien untuk e. Kencing berwarna kuning
7. Anjurkan klien untuk tirah baring ±50 cc
tirah baring 8. Melakukan kolaborasi f. Minum ±250 ml
8. Lakukan kolaborasi pemberian antipiretik dan A : Hipertermia belum teratasi
pemberian antipiretik cairan P : Lanjutkan intervensi
dan cairan a. Monitor suhu tubuh
b. Lakukan kompres
dingin didahi dan
lipatan tubuh
c. Anjurkan tirah baring
d. Berikan caian peroral
a. Klien a. Klien tampak Defisit nutrisi 1. Identifikasi status
mengatakan lemah belum teratasi nutrisi, alergi dan
mual dan nyeri b. Bising usus intoteransi makanan,
uluh hati kebutuhan kalori dan
±8x/menit
b. Klien jenis nutrient
mengatakan c. BB : 45 kg 2. Monitor berat badan
hanya bisa d. TB : 150 cm 3. Anjurkan melakukan
makan 3-4 oral hygiene sebelum
sendok makan makan, jika perlu
4. Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
6. Anjurkan klien posisi
duduk jika mampu
7. Kolaborasikan
pemberian medikasi
sebelum makan
(antasida syrup 3x1
cth)
8. Kolaborasikan
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
1. Mengidentifikasi status S :
nutrisi, alergi dan
intoteransi makanan, a. Klien mengatakan mual
kebutuhan kalori dan dan nyeri uluh hati
b. Klien mengatakan hanya
jenis nutrient
2. Memonitor berat badan bisa makan 3-4 sendok
3. Menganjurkan melakukan makan
oral hygiene sebelum O:
makan, jika perlu a. Klien tampak lemah
b. Bising usus ±8x/menit
4. Menyajikan makanan
c. IMT : 20 (BB : 45 kg TB :
secara menarik dan suhu
150 cm)
yang sesuai d. Diet TKTP (1700 kkal)
5. memberikan makanan A : Defisit nutrisi belum
tinggi kalori dan tinggi teratasi
protein
P : Lanjutkan intervensi
6. menganjurkan klien posisi
a. Identifikasi status nutrisi,
duduk jika mampu
alergi dan intoteransi
7. mengkolaborasikan
makanan, kebutuhan
pemberian medikasi
kalori dan jenis nutrient
sebelum makan (antasida
b. Anjurkan melakukan oral
syrup 3x1 cth)
hygiene sebelum makan,
8. mengkolaborasikan
jika perlu
dengan ahli gizi untuk
c. Sajikan makanan secara
menentukan jumlah kalori
menarik dan suhu yang
dan jenis nutrient yang
sesuai
dibutuhkan, jika perlu
d. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Klien mengatakan a. K/u lemah Nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, 1. Identifikasi lokasi, S:
nyeri seperti b. Klien tampak belum teratasi karakteristik, durasi, karakteristik, durasi, Klien mengatakan nyeri
ditusuk-tusuk, meringis frekuensi, kualitas, frekuensi, kualitas, seperti ditusuk-tusuk,
berlangsung ±10- intensitas nyeri dan intensitas nyeri dan skala berlangsung ±10-15
c. Nyeri tekan pada
15 menit, dengan skala nyeri nyeri menit, dengan skala nyeri
skala nyeri sedang daerah 2. Identifikasi faktor 2. Identifikasi faktor yang sedang (7)
(7) epigastrium yang memperberat memperberat dan O:
dan memperingan memperingan nyeri a. K/u lemah
nyeri 3. Berikan tekhnik relaksasi b. Klien tampak meringis
3. Berikan tekhnik untuk mengurangi rasa c. Nyeri tekan pada
relaksasi untuk nyeri daerah epigastrium
mengurangi rasa 4. Kontrol lingkungan yang A : Nyeri akut belum teratasi
nyeri memperberat rasa nyeri
P : Lanjtkan intervensi
4. Kontrol lingkungan (mis.kebisingan)
yang memperberat 5. Kolaborasi pemberian 1. Identifikasi lokasi,
rasa nyeri analgetik jika perlu karakteristik, durasi,
(mis.kebisingan) frekuensi, kualitas,
5. Kolaborasi pemberian intensitas nyeri dan
analgetik jika perlu skala nyeri
2. Berikan tekhnik
relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
(mis.kebisingan)
4. Jelaskan penyebab,
priode,dan pemicu
nyeri
5. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Klien mengatakan a. K/u lemah Konstipasi 1. Lakukan pemeriksaan 1. Melakukan pemeriksaan S:

belum bisa BAB b. Bising belum teratasi tanda dan gejala tanda dan gejala konstipasi Klien mengatakan belum
usus±8x/menit konstipasi 2. Melakukan pemeriksaan bisa BAB
2. Lakukan pemeriksaan pergerakan usus O:
pergerakan usus 3. Melakukan identifikasi a. K/u lemah
3. Lakukan identifikasi faktor resiko konstipasi b. Bising usus±8x/menit
faktor resiko 4. Menganjurkan diit tinggi c. Klien makan bubur 3-4
konstipasi serat sendok makan
4. Anjurkan diit tinggi 5. Menganjurkan peningkatan d. Konsumsi air putih ±250
serat asupan cairan ml
5. Anjurkan peningkatan A : Konstipasi belum teratasi
asupan cairan P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pemeriksaan
tanda dan gejala
konstipasi
2. Lakukan pemeriksaan
pergerakan usus
3. Lakukan identifikasi
faktor resiko konstipasi
4. Anjurkan diit tinggi
serat
5. Anjurkan peningkatan
asupan cairan