RELAAS PANGGILAN

Nomor #0001#

Pada hari ini …..…………… tanggal ………...............................… Saya

#6031# sebagai #6032# pada #8008# atas perintah Mediator dalam perkara
Nomor #0001# tanggal #1061#;
TELAH MEMANGGIL
#0102#, NIK #0337#, tempat dan tanggal lahir #0343#, #0347#, agama
#0020#, pekerjaan #0104#, pendidikan #0024#, #0124#
#0105#, sebagai #0046#;
agar datang menghadap di muka sidang #8008# pada:
Hari/Tanggal : #0032#, #0033#
Pukul : 09.00 WITA
Tempat : #1258# #8008#
#8009#
untuk melaksanakan mediasi dalam perkara antara:
#0098#, sebagai #0046#;
Lawan
#0102#, sebagai #0047#;
Panggilan ini saya laksanakan di kediaman yang dipanggil dan di sana
saya bertemu serta berbicara dengan #0046#.
Panggilan ini saya laksanakan di tempat kediaman yang dipanggil dan
di sana saya tidak bertemu dengan #0046#, kemudian saya sampaikan
panggilan ini melalui Kelurahan/Desa* dan di sana Saya bertemu
dengan ..................................................................................................................
............ untuk disampaikan kepada yang bersangkutan.
Selanjutnya saya telah meninggalkan dan menyerahkan kepadanya
sehelai relaas panggilan ini.
Demikian relaas panggilan ini dibuat dan ditandatangani oleh saya
serta ...................................................................................................................

........................ #6032#,
........................ #6031#