SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat (Kantor) :
Jabatan :
No. KTP :
Dengan ini membuat pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa kami tidak
keberatan selaku pemilik kantor yang berlokasi di…….., yang dipergunakan untuk :
Nama usaha : Praktik Dokter Umum dr……
Jenis usaha : Jasa pelayanan kesehatan
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,………..

Materai 6000&stempel

(……………………)

Jabatan

Notes :

1. Lampirkan foto copy KTP yang bertanda tangan