KAPANEWON BANTUL

KALURAHAN PALBAPANG

Alamat : Jl. P. Senopati No. 06 Palbapang Bantul Kode Pos 55713

Telp. 0274-367313 Email: desa.palbapang@bantulkab.go.id
Website: https://palbapang.bantulkab.go.id

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lukito Wiharjo
NIK : 3310173112470006
Tempat, tgl lahir : Klaten, 31 Desember 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Ngrawon RT 002 RW 006 Kopongan, Polanharjo, Klaten
Selaku pemilik tanah SHM Nomor 09439 terletak di RT 06 Padukuhan Karasan
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : SUKIRMAN, S.H.

Jabatan : Lurah Palbapang
Alamat : Tajeman RT 02, Dk. Peni, Palbapang, Bantul
Bertindak atas nama Pemerintah Kalurahan Palbapang selaku penerima hibah,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan:
1. Menghibahkan tanah pekarangan sebagaimana tersebut dalam bukti hak milik
berupa sertifikat SHM Nomor 09439 Surat Ukur tanggal 24 November 2018
Nomor 07619/Palbapang/2018 terletak di RT 06 Dusun Karasan kepada warga
masyarakat RT 06 Padukuhan Karasan melalui Pemerintah Kalurahan
Palbapang dengan luas tanah kurang lebih 80 m² guna pembangunan gedung
pertemuan warga RT 06 Karasan.
2. Tidak akan meminta/menarik kembali atas tanah yang telah dihibahkan dan
apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang berkeberatan atas hibah tanah ini,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

Untuk selanjutnya Pemerintah Kalurahan Palbapang selaku PIHAK KEDUA untuk dan
atas nama warga RT 06 Padukuhan Karasan akan melaksanakan sesuai dengan
amanah pada surat pernyataan hibah ini.
Demikian surat pernyataan hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, pada semua pihak untuk menjadikan maklum
dan periksa adanya.
Palbapang, Oktober 2022

Pihak Kedua Pihak Pertama

SUKIRMAN, S.H. LUKITO WIHARJO

Saksi 1 : ………………………………… ( )

Saksi 2 : ………………………………… ( )