PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA

JL. Tjilik Riwut. KM. 5,5 Nomor 35 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. (0532) 26752, 26753 Fax. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

PERMOHONAN IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mohon kiranya dapat diberikan :

Nama : Agus Hermantoro

NIP :-
Unit Kerja : Petugas Loket RSUD Sukamara
Jadwal Izin / Cuti : 3 Hari Kerja
Dari tanggal 21 Juli - 23 Juli 2015
Keperluan : Keperluan Keluarga

Alamat Izin : Harjobinangun, Kec. Grabag, Purworejo

Atas kebijakan yang diberikan saya mengucapkan terima kasih.
Catatan Atasan :
Langsung

Sukamara, 07 Juli 2015

Menyetujui,
Kepala Ruang Medis Pemohon,

PURNAWATI, A.Md AGUS HERMANTORO

NIP. 19811124 20051 2 016

Menyetujui
Kasubag Tata Usaha

ACHMAD YANI, SKM

NIP. 19750331 199502 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agus Hermantoro

NIP :-

Unit Kerja : Petugas Loket RSUD Sukamara

Dengan ini menyatakan bahwa sehubungan dengan permohonan izin yang saya ajukan untuk
Tahun 2013 Yaitu terhitung mulai tanggal 21 Juli s/d 26 Juli , maka
berkenaan dengan tugas-tugas saya sebagai Petugas loket RSUD sukamara, saya serahkan kepada :

Nama : Suriyati

NIP :-

Unit Kerja : Petugas Loket RSUD Sukamara

Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan dinyatakan tidak belaku apabila saya sudah
kembali melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Sukamara, 07 Juli 2015

Mengetahui Pemohon

SURIYATI Agus Hermantoro

NIP 19841013 200604 2 008

Menyetujui,
Kepala Ruang Rekam Medis

PURNAWATI, A.Md
NIP. 19811124 20051 2 016