PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA

S
SUKAMARA

U
DINAS KESEHATAN
K UPTD PUSKESMAS PERMATA KECUBUNG
A Jln. Ajang-Semantun No. 366 Kode Pos 74774
M
A
R
A SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 812 /203 / PKM-PK / X / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Permata Kecubung
menerangkan bahwa telah dilakukan Pemeriksaan Fisik dan lain sebagainya terhadap :

Nama : Tn. DADIS

Umur : 32 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Laman Baru RT/RW : 003/001, Kecamatan Permata Kecubung, Kabupaten
Sukamara
Pemeriksaan : Tekanan Darah : 110/70 MmHg
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 51 Kg
Gol. Darah : -B-
Dan telah menyatakan bahwa yang diperiksa adalah berbadan SEHAT untuk :
Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat dan diberikan dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ajang, 13 Oktober 2018

Kepala UPTD Puskesmas
Permata Kecubung

MARYANTO, SKM
NIP. 19730125 199603 1 002