TUGAS INDIVIDU

KEPERAWATAN GERONTIK
LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. B
“LANSIA DENGAN HIPERTENSI”

Oleh:
Putri Nunung Mayah
KP.12.19.005

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KESDAM
IX/UDAYANA DENPASAR
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DENGAN PASIEN RIWAYAT HIPERTENSI

A. KONSEP DASAR LANSIA

1. Definisi
Lansia atau menua merupakan proses sepanjang hidup. Menjadi tua
merupakan proses yang alamiah, yang seseorang telah melalui tiga tahap
kehidupan yaitu anak, dewasa dan tua. Lanjut usia merupakan salah satu
keadaan yang terjadi di dalam hidup manusia. Lanjut usia adalah kelompok
orang yang sedang mengalami proses perubahan yang berhadapan dalam
jangka waktu beberapa dekade (Nugroho, 2008).
Lanjut usia dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13
Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang
yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam dkk, 2008).
Lansia atau menua merupakan proses sepanjang hidup. Menjadi tua
merupakan proses yang alamiah, yang seseorang telah melalui tiga tahap
kehidupan yaitu anak, dewasa dan tua. Lanjut usia merupakan salah satu
keadaan yang terjadi di dalam hidup manusia. Lanjut usia adalah kelompok
orang yang sedang mengalami proses perubahan yang berhadapan dalam
jangka waktu beberapa dekade (Nugroho, 2008).
Lanjut usia dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada daur
kehidupan manusia. Sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No. 13
Tahun 1998 tentang kesehatan dikatakan bahwa lanjut usia adalah seseorang
yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam dkk, 2008).

2. Batasan Umur Lanjut Usia

Batasan-batasan umur yang mencakup batasan umur lansia dari
pendapat berbagai ahli yang dikutip dari (Han & goleman, daniel; boyatzis,
Richard; Mckee, 2019) :
 a. Menurut UU No. 13 Tahun 1998 dalam Bab 1 pasal 1 ayat 2 yang
berbunyi “lanjut usia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun ke
atas”.
b. Menurut WHO, 1999 lansia dibagi dalam beberapa kelompok, yaitu :
− Usia Pertengahan (Middle Age) = Usia 45-59 Tahun
− Usia Lanjut (Elderly) = Usia 50-74 Tahun
− Usia Lanjut Tua (Old) = Usia 75-90 Tahun
− Usia Sangat Tua (Very Old) = Usia Diatas 90 Tahun

3. Perubahan Yang Terjadi Pada Usia Lanjut Usia

Menurut Nugroho (2008), beberapa perubahan yang akan terjadi pada
lansia diantaranya perubahan fisiologis, mental dan psikososial.
1. Perubahan Fisiologis
a. Sel-sel jumlah berkurang, ukuran membesar, cairan tubuh menurun
dan cairan intraseluler menurun.
b. Sistem pernapasan : saraf indra mengecil sehingga fungsinya menurun
serta lambat dalam memproses dan waktu beraksi khususnya yang
berhubungan dengan stress.
c. Sistem pendengaran : gangguan karena membran timpani menjadi
atropi, tulang-tulang pendengaran mengalami kerusakan/kekakuan.
d. Sistem penglihatan : respon terhadap sinar menurun, adaptasi terhadap
gelap menurun, akomodasi menurun dan katarak,
e. Sistem kardiovaskuler : katup jantung menebal dan kaku, kemampuan
memompa darah menurun, elastisistas pembuluh darah menurun, serta
meningkatnya.
f. Sistem pengaturan suhu : hipotalamus dianggap sebagai suhu
thermostot yaitu menetapkan suhu tertentu, kemudian terjadi berbagai
faktor yang sering ditemui antara lain temperatur tubuh menurun serta
fisiologik akibat metabolisme menurun.
 g. Sistem respirasi : otot-otot pernapasan kehilangan dan menjadi kaku,
menurunnya aktivitas dari silia, paru-paru kehilangan elastisitas.
h. Sistem gastrointestinal : esofagus melebar, asam lambung menurun,
lapar menurun dan peristaltik menurun, sehingga menyebabkan
berkurangnya produksi hormon dan enzim pencernaan.
i. Sistem genotourinaria : ginjal mengecil, aliran darah ke ginjal
menurun, penyaringan di glomerulus menurun dan fungsi tubulus
menurun.
j. Sistem integumen : keriput serta kulit kepala dan rambut menipis.
Rambut dalam hidung dan telinga menebal. Elastisitas menurun,
vaskularisasi menurun, rambut memutih, kelenjar keringat menurun.
k. Sistem muskuloskeletal : cairan tulang menurun sehingga mudah
rapuh, bungkuk, persendian membesar dan menjadi kaku, tremor.

2. Perubahan Mental
Di dalam perubahan mental pada usia lanjut, perubahan dapat berupa
sikap yang semakin egosentris, mudah curiga, bertambah pelit atau tampak
akan sesuatu. Faktor yang memengaruhi perubahan mental antara lain
perubahan fisik, kesehatan umum, tingkat pendidikan, keturunan dan
lingkungan (Nugroho, 2008).
3. Perubahan Psikososial
Perubahan psikososial meliputi pensiun yang merupakan
produktivitas dan indentitas yang dikaitkan dengan peranan dalam
pekerjaan, merasakan atau sadar akan kematian, perubahan dalam cara
hidup, ekonomi akibat dari pemberhentian dari jabatan dan penyakit kronis.
(Surti et al., 2017)

4. Karakteristik Lanjut Usia

Lansia dikategorikan 5, menurut Siti Maryam (2009), yaitu :
a. Pralansia (prasenilis) seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
 b. Lansia : seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
c. Lansia resiko tinggi : seseorang yang berusia 70 tahun/lebih. Seseorang
yang berusia 60 tahun atau lebih dengan masalah kesehatan.
d. Lansia potensial : lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/
kegiatan yang dapat menghasilkan barang/jasa.

5. Tipe-tipe Lansia
Tipe-Tipe Lansia Beberapa tipe lansia bergantung pada karakter,
pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial, dan ekonominya
(Maryam, 2008) tipe tersebut di jabarkan sebagai berikut :
a. Tipe lansia bijaksana
Kaya dengan hikmah, pengalaman, menyesuaikan diri dengan
perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap ramah, rendah hati,
sederhana, dermawan, memnuhi undangan, dan menjadi panutan.
b. Tipe mandiri
Mengganti kegiatan yang hilang dengan yang baru, selektif dalam
mencari pekerjaan, bergaul dengan teman, dan memenuhi undangan.
c. Tipe tidak puas
Konflik lahir batin menentang proses penuaan sehingga menjadi
pemarah, tidak sabar, mudah tersinggung, sulit dilayani, pengikuti
kegiatan agama dan melakukan pekerjaan apa saja.
d. Tipe masrah
Menerima dan menunggu nasib baik,, mengikuti kegiatan agama,
dan melakukan pekerjaan apa saja.
e. Tipe bingung
Kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, minder, menyesal,
pasif, dan acuh tak acuh.
B. TINJAUAN KASUS
1. Definisi
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah
tinggi secara terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg,
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih
Hipertensi atau penyakit darah tinggi merupakan suatu keadaan
peredaran darah meningkat secara kronis. Hal ini terjadi karena jantung
bekerja lebih cepat memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen dan
nutrisi di dalam tubuh (Koes Irianto, 2014).
Hipertensi juga merupakan faktor utama terjadinya gangguan
kardiovaskular. Apabila tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan
gagal ginjal, stroke, dimensia, gagal jantung, infark miokard, gangguan
penglihatan dan hipertensi (Andrian Patica N Ejournal keperawatan volume 4
nomor 1, Mei 2016)

2. Jenis Hipertensi
Hipertensi dapat didiagnosa sebagai penyakit yang berdiri sendiri tetapi
sering dijumpai dengan penyakit lain, misalnya arterioskeloris, obesitas, dan
diabetes militus. Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dapat dikelompokkan
menjadi dua golongan yaitu (WHO, 2014) :
a. Hipertensi Esensial atau Hipertensi Primer
Sebanyak 90-95 persen kasus hipertensi yang terjadi tidak diketahui
dengan pasti apa penyebabnya. Para pakar menemukan hubungan antara
riwayat keluarga penderita hipertensi (genetik) dengan resiko menderita
penyakit ini. Selain itu juga para pakar menunjukan stres sebagai
tertuduh utama, dan faktor lain yang mempengaruhinya. Faktor-faktor
lain yang dapat dimasukkan dalam penyebab hipertensi jenis ini adalah
lingkungan, kelainan metabolisme, intra seluler, dan faktor-faktor ynag
meningkatkan resikonya seperti obesitas, merokok, konsumsi alkohol,
dan kelainan darah.
 b. Hipertensi Renal atau Hipertensi Sekunder
Pada 5-10 persen kasus sisanya, penyebab khususnya sudah
diketahui, yaitu gangguan hormonal, penyakit diabetes, jantung, ginjal,
penyakit pembuluh darah atau berhubungan dengan kehamilan. Kasus
yang sering terjadi adalah karena tumor kelenjar adrenal. Garam dapur
akan memperburuk resiko hipertensi tetapi bukan faktor penyebab

3. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Hipertensi

I. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol :
a. Jenis kelamin Prevalensi terjadinya hipertensi pada pria dengan
wanita. Wanita diketahui mempunyai tekanan darah lebih rendah
dibandingkan pria ketika berusia 20-30 tahun. Tetapi akan mudah
menyerang pada wanita ketika berumur 55 tahun, sekitar 60%
menderita hipertensi berpengaruh pada wanita. Hal ini dikaitkan
dengan perubahan hormon pada wanita setelah menopause (Endang
Triyanto, 2014).
b. Umur Perubahan tekanan darah pada seseorang secara stabil akan
berubah di usia 20-40 tahun. Setelah itu akan cenderung lebih
meningkat secara cepat. Sehingga, semakin bertambah usia
seseorang maka tekanan darah semakin meningkat. Jadi seorang
lansia cenderung mempunyai tekanan darah lebih tinggi
dibandingkan diusia muda (Endang Triyanto, 2014).
c. Keturunan (genetik) Adanya faktor genetik tentu akan berpengaruh
terhadap keluarga yang telah menderita hipertensi sebelumnya. Hal
ini terjadi adanya peningkatan kadar sodium intraseluler dan
rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium individu sehingga
pada orang tua cenderung beresiko lebih tinggi menderita hipertensi
dua kali lebih besar dibandingan dengan orang yang tidak
mempunyai riwayat keluarga dengan hipertensi (Buckman, 2010).
 d. Pendidikan Tingkat pendidikan secara tidak langsung mempengaruhi
tekanan darah. Tingginya resiko hipertensi pada pendidikan yang
rendah, kemungkinan kurangnya pengetahuan dalam menerima
informasi oleh petugas kesehatan sehingga berdampak pada perilaku
atau pola hidup sehat (Armilawaty, Amalia H, Amirudin R., 2007).

II. Faktor resiko hipertensi yang dapat dikonrol:

a. Obesitas Pada usia pertengahan dan usia lanjut, cenderung kurangnya
melakukan aktivitas sehingga asupan kalori mengimbangi kebutuhan
energi, sehingga akan terjadi peningkatan berat badan atau obesitas
dan akan memperburuk kondisi (Anggara, F.H.D., & N. Prayitno,
2013).
b. Kurang olahraga Jika melakukan olahraga dengan teratur akan
mudah untuk mengurangi peningkatan tekanan darah tinggi yang
akan menurunkan tahanan perifer, sehigga melatih otot jantung untuk
terbiasa melakuakn pekerjaan yang lebih berat karena adanya kondisi
tertentu.
c. Kebiasaan merokok Merokok dapat meningkatkan tekanan darah.
Hal ini dikarenakan di dalam kandungan nikotik yang dapat
menyebabkan penyempitan pembuluh darah.
d. Konsumsi garam berlebihan WHO merekomendasikan konsumsi
garam yang dapat mengurangi peningkatan hipertensi. Kadar sodium
yang direkomendasikan adalah tidak lebih dari 100 mmol (sekitar 2,4
gram sodium atau 6 gram) (H. Hadi Martono Kris Pranaka, 2014-
2015).
e. Minum alkohol Ketika mengonsumsi alkohol secara berlebihan akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah yang tergolong parah
karena dapat menyebabkan darah di otak tersumbat dan
menyebabkan stroke.
 f. Minum kopi Satu cangkir kopi mengandung kafein 75-200 mg,
dimana dalam satu cangkir kopi dapat meningkatakan tekanan darah
510 mmHg.
g. Kecemasan Kecemasan akan menimbulkan stimulus simpatis yang
akan meningkatkan frekuensi jantung, curah jantung dan resistensi
vaskuler, efek samping ini akan meningkatkan tekanan darah.
Kecemasan atau stress meningkatkan tekanan darah sebesar 30
mmHg. Jika individu meras cemas pada masalah yang di hadapinya
maka hipertensi akan terjadi pada dirinya. Hal ini dikarenakan
kecemasan yang berulang-ulang akan mempengaruhi detak jantung
semakin cepat sehingga jantung memompa darah keseluruh tubuh
akan semakin cepat.

4. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak.Dari pusat vasomotor ini
bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan
keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.
Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak
ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini,
neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut
saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya
noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor
seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh
darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat
sensitiv terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa hal tersebut bisa terjadi.
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang
pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.Medulla
adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks
adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat
respons vasokonstriktor pembuluh darah.Vasokonstriksi yang mengakibatkan
penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin.Renin merangsang
pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II,
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi
aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan
air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler.
Semua faktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Sebagai pertimbangan gerontologis dimana terjadi perubahan structural
dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada
perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut
meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan
dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan
kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta
dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume
darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup) mengakibatkan
penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer (Smeltzer & Bare,
2008).
Pada usia lanjut perlu diperhatikan kemungkinan adanya “hipertensi
palsu” disebabkan kekakuan arteri brachialis sehingga tidak dikompresi oleh
cuff sphygmomanometer (Darmojo, 1977).
5. Pathway
6. Manifestasi Klinis
Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan
darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti:
a. Pendarahan, eksudat (kumpulan cairan)
b. Penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat
c. Edema pupil (edema pada diskus optikus).
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala
sampai betahun-tahun. Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan
vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai system organ yang
divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Perubahan patofisiologis
pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan unrinasi pada
malam hari) dan azetoma (peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan
kreatinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau
serangan iskemik transien yang bermanifestasi sebagai paralysis sementara
pada satu sisi (hemiplegia atau gangguan tajam penglihatan.
Menurut Crowin (2000) menyebutkan bahwa sebagaikan besar gejala
klinis timbul:
a. Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat
peningkatan tekanan darah intracranial.
b. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi.
c. Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susuna saraf pusat.
d. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus.
e. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler
(Wijaya and Putri 2013)

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
- Hb/ Ht : untuk mengkaji hubungan dari selsel terhadap volume cairan
dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti : hipokoagulabilitas,
anemia
 - BUN / Kreatinin : memberikan informasi tentang perfusi/ fungsi ginjal
- Glucosa : hiperglikemia (DM adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh pengeluaran ketokolamin
- Urinalisa : darah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal da
nada DM
b. CT Scan : mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
c. EKG : Dapat menunjukan pola regangan, dimana luas, peninggian
gelombang P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
d. IUP : mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti : batu ginjal,
perbaikan ginjal
e. Photo dada : Menunjukan destruksi klasifikasi pada area katup,
pembesaran jantung (Nurarif and Kusuma 2015).

8. Penatalaksanaan Medis
Pengelolaan hipertensi bertujuan untuk mencegah morbiditas dan
mortalitas akibat komplikasi kardiovaskuler yang berhubungan dengan
pencapaian dan pemeliharaan tekanan darah dibawah 140/90 mmHg. Prinsip
pengelolaan penyakit hipertensi meliputi.
1. Terapi tanpa Obat Terapi tanpa obat digunakan sebagai tindakan untuk
hipertensi ringan dan sebagai tindakan suportif pada hipertensi sedang
dan berat. Terapi tanpa obat ini meliputi :
a. Diet
Diet yang dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah :
- Restriksi garam secara moderat dari 10 gr/hr menjadi 5 gr/hr
- Diet rendah kolesterol dan rendah asam lemak jenuh
- Penurunan berat badan
- Penurunan asupan etanol
- Menghentikan merokok
b. Latihan Fisik
Latihan fisik atau olah raga yang teratur dan terarah yang
dianjurkan untuk penderita hipertensi adalah olah raga yang
mempunyai empat prinsip yaitu: Macam olah raga yaitu isotonis dan
dinamis seperti lari, jogging, bersepeda, berenang dan lain-lain.
Intensitas olah raga yang baik antara 60-80 % dari kapasitas
aerobik atau 72-87 % dari denyut nadi maksimal yang disebut zona
latihan. Lamanya latihan berkisar antara 20 – 25 menit berada dalam
zona latihan Frekuensi latihan sebaiknya 3 x perminggu dan paling
baik 5 x perminggu.

c. Edukasi
Psikologis Pemberian edukasi psikologis untuk penderita hipertensi
meliputi (larandang et al., 2019):
- Tehnik Biofeedback
Biofeedback adalah suatu tehnik yang dipakai untuk
menunjukkan pada subyek tanda-tanda mengenai keadaan tubuh
yang secara sadar oleh subyek dianggap tidak normal. Penerapan
biofeedback terutama dipakai untuk mengatasi gangguan
somatik seperti nyeri kepala dan migrain, juga untuk gangguan
psikologis seperti kecemasan dan ketegangan.
- Tehnik relaksasi
Relaksasi adalah suatu prosedur atau tehnik yang
bertujuan untuk mengurangi ketegangan atau kecemasan,
dengan cara melatih penderita untuk dapat belajar membuat otot-
otot dalam tubuh menjadi rileks
- Pendidikan Kesehatan (Penyuluhan)
Tujuan pendidikan kesehatan yaitu untuk meningkatkan
pengetahuan pasien tentang penyakit hipertensi dan
pengelolaannya sehingga pasien dapat mempertahankan
hidupnya dan mencegah komplikasi lebih lanjut.
C. TINJAUAN ASKEP
Menurut (Putra, 2019) asuhan keperawatan pada lansia dengan hipertensi
meliputi:
1. Pengkajian
a. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko, antara lain: kegemukan,
riwayat keluarga positif, peningkatan kadar lipid serum, merokok sigaret
berat, penyakit ginjal, terapi hormon kronis, gagal jantung, kehamilan.
b. Aktivitas/ Istirahat, gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
monoton. Tanda: frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
takipnea.
c. Sirkulasi, gejala: riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung
koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi. Tanda:
kenaikan TD, nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis, radialis,
takikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis, kulit pucat,
sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisian kapiler mungkin
lambat/ bertunda.
d. Integritas Ego, gejala: riwayat perubahan kepribadian, ansietas, faktor
stress multiple (hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda: letupan suasana hati, gelisah, penyempitan continue
perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela,
peningkatan pola bicara.
e. Eliminasi, gejala: gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal pada masa yang lalu).
f. Makanan/cairan, gejala: makanan yang disukai yang mencakup makanan
tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB
akhir-akhir ini (meningkat/turun) dan riwayat penggunaan diuretik.
Tanda: berat badan normal atau obesitas, adanya edema, glikosuria.
g. Neurosensori, gejala: keluhan pening pening/pusing, berdenyut, sakit
kepala, sub oksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara
spontan setelah beberapa jam), gangguan penglihatan (diplobia,
 penglihatan kabur,epistakis). Tanda: status mental, perubahan
keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, efek, proses pikir, penurunan
kekuatan genggaman tangan.
h. Nyeri/ketidak nyamanan, gejala: angina (penyakit arteri koroner/keter
lambatan jantung), sakit kepala.
i. Pernafasan, gejala: dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,
ortopnea, dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat
merokok. Tanda: distres
j. pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyi nafas tambahan.
(krakties/mengi), sianosis.
k. Keamanan, gejala: gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

2. Diagnosa
a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/ringiditas ventrikulr, iskemia
miokard.
b. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, ketidak seimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
c. Nyeri
d. Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan
berlebihan.
3. Intervensi
No. Diagnosa NOC NIC
1 Resiko tinggi Tujuan dan kriteri
terhadap penurunan hasil
curah jantung b.d Noc: Nic
peningkatan - Cardiac pump Cardiac Care
afterload, rffectiveness - Evaluasi adanya
vasokonstriksi, - Circulation status nyeri dada
hipertrofi/rigiditas - Vital sign status (intensitas, lokasi,
ventrikuler, iskemia durasi)
miokard Kriteria hasil - Catat adanya
- Tanda vital dalam disritmia jantung
rentang normal - Catat adanya tanda
(tekanan darah, dan gejala
Nadi, Reprasi) penurunan cardiac
- Dapat putput
mentoleransi - Monitor status
aktivitas, tidak ada kardiovaskuler
kelelahan - Monitor status
- Tidak ada edama pernafasan yang
paru, perifer dan menandakan gagal
tidak ada asites jantung - Monitor
- Tidak ada abdomen sebagai
penurunan indicator
kesadaran penurunan perfusi
- Monitor balance
cairan
- Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
- Monitor respon
pasien terhadap
efek pengobatan
antiaritmia
- Atur periode
latihan dan
istirahat untuk
menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi
activitas pasien
- Monitor adanya
dyspneu,
- fatigue,
- tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

- Monitor TD,
nadi,suhu dan RR
- Catat adanya
flukuasi tekanan
darah
 - Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
- Moitor kualitas
nadi
- Monitor adanya
pulsus paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
- Monitor jumlah
dan irama jantung
- Monitor bunyi
jantung
2 Intoleransi aktivitas Noc: Nic:
b.d kelemahan, - Energy Activity Therapy
ketidak seimbangan conservation - Kolaborasi dengan
suplai dan - Activity tenaga rehabilitasi
kebutuhan oksigen tolerance Medik dalam
- Self Care :ADLs merencanakan
program terapi
Kriteria Hasil : yang tepat
- Berpartisipasi - Bantu klien untuk
dalam aktivitas mengidentifikasi
fisik tanpa aktivitas yang
disertai mampu dilakukan
 peningkatan - Bantu untuk
tekanan darah, memilih aktivitas
nadi dan RR konsisten yang
- Mampu sesuai dengan
melakukan kemmpuan
aktivitas sehari- fisik,psikologi dan
hari (ADLs) sosial
secara ,mandiri - Bantu untuk
- Tanda tanda vital mengidentifikasi
normal aktivitas yang
- Energy disukai
psikomotor - Bantu klean untuk
- Level kelemahan membuat jadwal
- Mampu latihan di waktu
berpindah : luang
dengan atau - Bantu pasien dan
tanpa bantuan keluarga untuk
alat mengidentifikasi
- -Status kardio kekurangan dalam
pulmunari beraktivitas
adekuat - Sediakan
- Sirkulasi status penguatan positif
baik bagi yang aktif
- - Status respirasi beraktifitas
: pertukaran gas - Bantu pasien
dan ventilasi untuk
adekuat mengembangkan
motifasi diri dan
penguatan
 - Monitor respon
fisik,emosi,sosial
dan spiritual
3 Nyeri Noc: Nic:
- Pain level Pain manajemen
- Pain control - Lakukan pengajian
- Comfort level nyeri secara
komperensif
Kriteria hasil: termasuk lokasi,
- Mampu - karakteristik,
mengontrol nyeri durasi, frekuensi,
(tahu penyebab kualitas dan faktor
nyeri, mampu presifasi
mengunakan - Operfasi reaksi non
tehnik serba dari ketidak
nonfarmakologi nyamanan
untuk - Gunakan tehnik
mengurangi komunikasi
nyeri) teropotik untuk
- Melaporkan mengetahui
bahwa nyeri pengalaman nyeri
bekurang dengan pasien
menggunakan - Kaji kotor yang
manajemen nyeri mempengaruhi
- Mampu respon nyeri
mengenali nyeri - Evaluasi
- - Menyatakan pengalaman nyeri
rasa nyaman di masa lampau
 setelah nyeri - Ajarkan tentang
bekurang tehnik
nonfarmakologi
- Evaluasi
keefetifitasan
kontrol nyeri
- Tingkatkan
istirahat
- Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
4 Ketidak seimbangan Noc: Nic:
nutrisi lebih dari - Nutritional status Nutriton
kebutuhan tubuh b/d :food and fluid management
masukan berlebihan intake - Kaji adanya alergi
Kriteria Hasil : makanan
- Adanya - Kolaborasi dengan
peningkatan gizi untuk
berat badan menentukan
sesuai dengan jumlah kalori dan
tujuan nutrisi yang
- Berat badan ideal dubutuhkan pasien
sesuai dengan - Anjurkan pasien
tinggi badan untuk
- Mampu meningkatkan
mengidentifikasi intake Fe
kebutuhan nutrisi - Anjurkan pasien
untuk
 - Tidak ada tanda meningkatkan
tanda malnutrisi protein dan vitamin
- Tidak terjadi C
penurunan berat - Berikan substansi
badan yang gula
berakti - Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk
mencegah
konstipasi
- Berikan makanan
yang terpilih
(sudah
dikonsultasikan
degan ahli gizi)
- Anjurkan pasien
bagaimana
membuat catatatn
makan harian.

4. Implementasi
Implementasi/pelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana
tindakan keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama klien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi.
Selain itu, dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual, serta teknikal
yang dilakukan dengan cermat dan efisiensi pada situasi yang tepat dengan
selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah
dilakukan dan bagaimana respon klien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Perawat mempunyai tiga alternative dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai, yaitu sebagai berikut:
a. Berhasil : perilaku klien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau
tanggal yang ditetapkan pada tujuan.
b. Tercapai sebagian : klien menunjukkan perilaku tetapi yidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai : klien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku
yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan
 DAFTAR PUSTAKA

Han, E. S., & goleman, daniel; boyatzis, Richard; Mckee, A. (2019). Keperawatan
Lansia. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699.
larandang, rulban, Sudirman, S., & Yani, A. (2019). Gizi Lanjut Usia (Lansia). 9–21.
https://doi.org/10.31227/osf.io/fc7vj
Putra, V. J. (2019). ILMIAH AKHIR NERS ( KIA-N ) Asuhan Keperawatan
Hipertensi Pada Ib . A dengan Pemberian Slow Deep Breathing Di Wisma Delima
Panti Sosial Tresna Werdha Kasih Sayang Ibu Batusangkar Tahun 2019. Program
Studi Pendidikan Profesi Ners. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Perintis Padang,
1–107.
Surti, Candrawari, E., & Warsono. (2017). Hubungan antara Karakteristik Lanjut Usia
dengan Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas Fisik Lansia di Kelurahan Tlogomas
Kota Malang. Journal Nursing News, 2(1), 103–111.
 ASUHAN KEPERAWATAN
HIPERTENSI PADA Tn. B

A. Pengkajian
1. Data Biografi
a. Nama : Tn. B
b. Tempat & tanggal lahir : Surabaya, 01 April 1955
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Penampilan umum : Bersih dan rapi
g. Ciri-ciri tubuh : Postur tegak
h. Alamat : Jalan Gunung Guntur Gang 22, Denpasar Barat
i. Orang terdekat
Yang dapat dihubungi : Ny. D
j. Hubungan dengan klien : Istri Tn. B

2. Genogram

Ⅹ
 Keterangan:
Tn. B merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara. Tn. B menikah dengan
Ny. D yang merupakan anak pertama dari 4 bersaudara. Dari pernikahan Tn. B
dan Ny. D dikaruniai 5 orang anak. Tn. B tinggal 1 rumah dengan Ny. D dan 3
anaknya

Keterangan Bentuk:
: Laki-laki

: Perempuan

Ⅹ : Meninggal

: Pasien

: Menikah

: Garis Keturunan

------- : Tinggal 1 rumah

3. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengatakan, sejak tamat SMA pasien bekerja sebagai tukang
bangunan dan hingga saat ini pasien masih bekerja di proyek pembangunan
sebagai mandor tukang.
4. Riwayat Lingkungan Hidup
Pasien tinggal dilingkungan yang bersih dan tertata. Rumah pasien
memiliki penerangan yang cukup dan sirkulasi udara yang sangat kuat. Sumber
air minum atau bersih bersedia dari PDAM. Tidak menumpuk sampah, karna
 sampah diangkut setiap hari di pagi hari. Rumah dan lingkungan pasien bersih
tanpa pencemaran dan resiko infeksi yang rendah
5. Riwayat Rekreasi
Pasien mengatakan sebelumnya rutin bersepeda ke pantai dengan
anaknya setiap hari Jumat sore. Namun, karena kondisinya saat ini, pasien
hanya bersepeda saat merasa sehat sepenuhnya saja, kurang lebih hanya 1-2x
dalam sebulan
6. Sistem Pendukung
Pasien mengatakan, sistem pendukung atau support sistem baginya
adalah Ny. D (istri pasien). Ny. D yang memiliki riwayat DM sejak 2 tahun
yang lalu (2019) tetap semangat mengonsumsi obat. Sehingga pasien dan
istrinya saling mengingatkan dalam mengonsumsi obat masing-masing.
7. Deskripsi Kekhususan
Pasien mengatakan, karena memiliki riwayat hipertensi maka pasien
harus rutin mengkonsumsi obat tensi sejak 6 tahun terakhir. Jika pasien tidak
mengkonsumsi obatnya maka tensi atau tekanan darahnya akan naik dan pasien
akan merasakan pusing dan sangat lemas. Pasien juga diet rendah garam
(natrium) untuk tetap mengontrol tekanan darahnya.
8. Status Kesehatan
Pasien menagtakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dari ayah
pasien. Pasien sering merasa pusing dan lemas. Jika hal itu dirasakan, pasien
biasanya beobat ke puskesmas hingga saat ini pasien diwajibkan untuk
mengkonsumsi obat secara rutin. Pasien juga selalu mengikuti posyandu lansia
untuk mengecek tekanan darahnya secara teratur. Pasien merasa nyeri pada
tengkuk dengan skala 4
9. ADL (Activity Daily Living)
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat √
tidur
Mobilisasi berpindah √
Berhias √
ROM √

Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membuat alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : Membutuhkan bantuan orang
4 : Ketergantungan total

Pasien mampu melakukan semua aktifitas secara mandiri dengan sangat baik,
tanpa alat bantu, tanpa pertolongan atau bantuan maupun mengawasan. Pasien
mampu melakukan sendiri.
10. Indeks KATZ
Indek Keterangan
Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK ), menggunakan
A
Pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
B Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu lagi fungsi
E
yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu
F
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasi sebagai C, D, F dan G

Pasien mampu melakukan kegiatan atau aktifitas makan, kontinensia (BAB,

BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi secara
mandiri sesuai pada indeks A.

11. Tinjauan System

a. Keadaan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Composmestis
c. Skala koma glasgow : E4V5M6 : 15
d. Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,7o C
RR : 20x/menit
e. Sistem kardiovaskuler
Pasien mengatakan tekanan darah nya sering tinggi, tekanan darah
pasien pernah hingga 190/100 mmHg. Jantung pasien juga sempat
dirasakan berdebar dan sedikit nyeri.
f. Sitem pernafasan
Pasien mengatakan sering merasa sesak setelah beraktifitas berat.
Pasien merasakan nafasnya berat dan merasa sesak pada dadanya.
Nafasnya dirasakan pendek
g. Sistem integumen
Kulit pasien tampak mengkerut atau keriput, permukaan kulit terasa
kering dan bersisik. Pasien tampak sedikit berkeringat, dan permukaan
kaku lebih lebar, keras dan rapuh.
h. Sistem perkemihan
Pasien mengatakan lebih sedikit minum air, namun sering BAK.
Dalam 1 hari bisa sampai 8 kali untuk BAK diluar mandi. Pasien
mengatakan 1 x BAK ± 250 ml (1 cup aqua gelas) dengan warna
kekuningan, jernih dan aroma khas urin
i. Sistem muskuloskletal
Pasien mengatakan sering merasa kaku pada persendian lutut. Pasien
tampak tidak tegak postur tubuhnya atau kifosis. Psien sering tremor pada
tangan kirinya.
j. Sistem endokrin
Pasien mengatakan merasa tidak energic sepenuhnya. Terjadi
penurunan hormon kelamin dan hormon lainnya. Menurunya aktivitas
tiroid
k. Sistem immune
Pasien mengatakan daya tubuhnya tidak fit sepenuhnya. Pasien
rentan terhadap penyakit, dalam 1 bulan pasrti ada saja sakit yang dirasakan
pasien
l. Sistem gastrointestinal
Pasien mengatakan jarang merasa lapar, indra pengecapan dirasakan
mengalami penurunan fungsi. Pada mulut pasien, tampak beberapa gigi
mulai lapuk atau rapuh. Kemampuan menelan pasien menurun. Pasien
mengatakan sering susah BAB (konstipasi).
m. Sistem reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada masalah pada alat reproduksinya, hanya
saja pasien merasa hasrat seksual nya menurun.
n. Sistem persyarafan
Pasien tampak kurang sensitif pada sentuhan, reflek gerak sedikit
lambat
12. Status Kognitif/afektif/social
a. Mental (SPMSQ/MMSE)
Short portable mental status questionnaire ( SPMQST )
Skore
No Pertanyaaan
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang ini?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Berapa nomor telefon anda?
√ 5 Dimana alamat anda? Tanyaakan untuk klien tidak punya
telefon.
√ 6 Berapa umur anda?
√ 7 Kapan anda lahir?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru ,semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ :
• Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat
• Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang
• Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan
• Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh

Terdapat 1 kesalahan pada pasien No. 9 sehingga kesimpulannya, nilai

intelektual masih utuh/normal
b. Intervensi depresi baik
No Uraian depresi back Score
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak
dapat menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluardarinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih √
B. Pesismisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa apa untuk
memandang kedepan
1 Saya merasa terkecil hati untuk memandang masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa √
depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar benar gagal sebagai seseorang (
orang tua,suami,istri )
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya,semua yang
dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada
umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah olah saya sangat buruk atau tak
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai √
membahyakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai √
membahyakan diri sendiri
H. Menarik Diri Sendiri
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain
dan tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada pada
orang lain dan tidak sedikit perasaan perasaan pada
mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada
sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain √
I. Keragu Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan saat membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan √
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek dan sangat menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan perubahan yang
permanen dalampenampilan saya dan ini membuat saya
tidakmenarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak
menarik
0 Saya tidak merasa bahawa saya tampak lebih buruk dari √
pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai √
melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat Lelah untukmelakukan sesuatu
2 Saya Lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lebih Lelah dari biasanya √
0 Saya tidak lebih Lelah dari biasanya
M. Anoreksia
 3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya √
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanaya

Penilaian :
• 0-4 Depresi tidak ada atau minimal
• 5-7 Depresi ringan
• 8-15 Depresi sedang
• >15 Depresi berat
c. Apgar Keluarga Dengan Lansia
APGAR Kelurga
No Fungsi Uraian Skore
1 Adaptasi Sya puas bahwa saya dapat kembali 2
pada keluarga saya untuk
membantu pada waktu, sesuatu
menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga 2
saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah
dengan saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga 2
sayamenerima dan mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas dan arahan baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga 1
saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih dan
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman 1
saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama

Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika tidak pernah
 Berdasarkan penilaian APGAR keluarga diperoleh skor 2 sebanyak 3 fungsi
dan skor 1 pada 2 fungsi. Sehingga, total skor yaitu 8. Kesimpulannya,
lansia dapat beraktivitas dan tinggal dengan baik pada lingkungan
keluarganya.

13. Data Penunjang

-
14. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
1 DS: Agen Pencedera Nyeri Akut
Pasien mengatakan pusing, pasien Fisiologis
mengatakan merasa nyeri pada ↓
tengkuk bagian bawah kepala. Hipertensi
Pasien memiliki riwayat ↓
hipertensi dan sering terasa setiap Tekanan darah
saat setelah beraktifitas. tinggi (180/100
P : Tekanan darah tinggi pada mmHg)
pasien (hipertensi) sehingga ↓
merasakan sakit kepala dan nyeri Pasien tampak
gelisah
Q : Pasien mengatakan nyeri ↓
yang dirasakan seperti ditusuk- Pusing dan nyeri
tusuk pada bagian
tengkuk dengan
R : Pasien mengatakan nyeri skala 4
dirasakan pada bagian tengkuk ↓
hingga ke bagian kepala Nyeri akut

S : Pasien mengatakan skala

nyeri yang dirasakan yaitu 4
(sedang) dari rentang 0-10

T : Nyeri hilang timbul 15-20

menit
 DO:
Pasien tampak bersikap protektif
(melokalisir daerah nyeri). Pasien
tampak cemas dan gelisah
TTV:
Suhu : 36, 7o C
Nadi : 88x/menit
TD : 180/100 mmHg
RR : 20x/menit

15. Diagnosa Keperawatan

− Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (hipertensi)
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada bagian tengkuk dengan skala
nyeri 4 (0-10), pasien tampak gelisah dan tekanan darah pasieng tinggi
180/100 mmHg
 Intervensi Asuhan Kpeerawatan
Tujuan
No. Dx Kode Intervensi
Umum Khusus
1 1 Setelah Kriteria hasil I.08238 1. Monitor TTV (TD,
dilakukan yang diharapkan: N, Suhu, R)
tindakan a. Keluhan nyeri 2. Identifikasi lokasi,
asuhan menurun dari karakteristik, durasi
keperawatan skala nyeri dan kualitas nyeri
selama 2x24 nyeri 4 3. Identifikasi skala
jam menjadi skala nyeri
diharapkan 2 4. Identifikasi faktor
tingkat nyeri b. Gelisah yang memperberat
menurun. menurun/tidak dan identifikasi
ada faktor yang dapat
c. Tekanan meringkan nyeri
darah dalam 5. Fasilitasi istirahat
rentang pasien
normal lansi 6. Berikan tehnik
(100-130) nonfarmakologis
7. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
8. Ajarkan tehnik
nonfaramkologis
relaksasi nafas
dalam dan distraksi
 Implementasi Keperawatan
No. Waktu/Tgl DX Implementasi Evaluasi Paraf
1 08.00 1 Memonitor TTV (TD, DS : Pasien Putri
05/05/2021 R, Nadi, Suhu) mengatakan jantung
berdebar-debar dan
merasa gelisah
DO : TTV
TD : 180/100
mmHg
S : 36,7oC
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit

2 08.10 1 − Mengidentifikasi DS : Pasien Putri

05/05/2021 lokasi, karakteristik, mengatakan merasakan
durasi dan kualitas nyeri pada tengkuk
nyeri saat setelah beraktifitas
− Mengidentifikasi berat
skala nyeri P: Tekanan darah
− Mengidentifikasi tinggi pada pasien
faktor yang (hipertensi)
memperberat dan sehingga
mengidentifikasi merasakan sakit
faktor yang dapat kepala dan nyeri
meringkan nyeri Q: Pasien
mengatakan nyeri
yang dirasakan
seperti ditusuk-
tusuk
 R: Pasien
mengatakan nyeri
dirasakan pada
bagian tengkuk
hingga ke bagian
kepala
S: Pasien
mengatakan skala
nyeri yang
dirasakan yaitu 4
(sedang) dari
rentang 0-10
T : Nyeri hilang
timbul 15-20
menit
Pasien mengatakan
merasa nyeri juga
setelah makan daging
dan juga setelah
mengangkat berat
DO : Pasien tampak
meringis, pasien
tampak melokalisir
nyeri

3 09.40 1 Memfasilitasi istirahat DS: pasien Putri

05/05/2021 pasien mengatakan akan
istirahat ± 2 jam
kedepan untuk
 menenangkan diri dan
mengurangi rasa nyeri
DO: Pasien tampak
menghentikan aktifitas
dan bersiap untuk
istirahat dengan
bersandar

4 14.00 1 Menjelaskan penyebab, DS: Pasien Putri

05/05/2021 periode dan pemicu mengatakan sudah
nyeri memahami penyebab
nyeri yang di rasakan
DO: Pasien tampak
menerima dan
mendengarkan
penjelasan yang
diberikan

5 15.30 1 − Memberikan tehnik DS: Pasien Putri

05/05/2021 nonfarmakologis mengatakan merasa
− Mengajarkan tehnik lebih relaks setelah
nonfaramkologis tindakan dan pasien
relaksasi nafas dalam mengatakan lebih
dan distraksi nyaman
DO: Pasien sudah
tidak tampak gelisah
lagi, pasien tampak
mampu mengikuti
instruksi dengan baik
1 09.00 1 Memonitor TTV (TD, DS: Pasien Putri
06/05/2021 R, Nadi, Suhu) mengatakan jantung
sudah tidak berdebar-
debar lagi
DO: TTV:
TD : 160/100
mmHg
S : 36,9oC
N : 86x/menit
RR : 22xmenit

2 10.30 1 − Memberikan tehnik DS: Pasien Putri

06/05/2021 nonfarmakologis mengatakan lebih
− Mengajarkan tehnik tenang setelah
nonfaramkologis menonton dan
dengan menonton TV mendengarkan musik.
dan mendengarkan Pasien mengatakan
musik/lagu klasik lebih suka
mendengarkan musik
DO: Pasien tampak
tenang dan menikmati
musik yang
didengarkan. Dan
pasien tampak relaks

3 16.00 1 Mengidentifikasi skala DS: Pasien Putri

06/05/2021 nyeri mengatakan sudah
merasa lebih baik,
nyeri yang dirasakan
 berkurang menjadi 2
dari 4 (0-10). Dan
pasien merasa lebih
nyaman
DO: Pasien sudah
tidak gelisah lagi dan
tampak lebih tenang
dan relaks

4 16.10 1 Memfasilitasi istirahat DS: Pasien Putri

06/05/2021 mengatakan bersedia
untuk istirahat dengan
duduk bersandar
selama 15-20 menit
DO: Pasien tampak
mengehentikan semua
kegiatannya

5 17.10 1 Memonitor TTV (TD, DS: Pasien Putri

06/05/2021 R, Nadi, Suhu) mengatakan merasa
nyaman, sudah tidak
sakit kepala lagi dan
merasa tenang
DO: TTV
TD : 130/100
mmHg
S : 36,5oC
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
 Evaluasi keperawatan

Diagnosa
No. Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Nyeri akut S : Pasien mengatakan sudah merasa Putri
berhubungan dengan nyaman, sudah tidak merasakan sakit
agen pencedera kepala, skala nyeri yang dirasakan yaitu
fisiologis skala 2 (0-10)
(hipertensi) ditandai O : Pasien tampak tenang sudah tidak
dengan pasien gelisah lagi
mengeluh nyeri pada TTV : TD : 130/100 mmHg
bagian tengkuk S : 36,5oC
dengan skala nyeri 4 N : 85x/menit
(0-10), pasien RR : 20x/menit
tampak gelisah dan A : Masalah Teratasi
tekanan darah P : Pertahankan intervensi
pasieng tinggi − Monitor TTV
180/100 mmHg − Identifikasi skala nyeri
− Berikan tehnik nonfarmakologis