DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DALAM PROSES PENCATATAN DAN

PELAPORAN PELAKSANAAN
PROGRAM PERKESMAS

Ikatan Perawat Kesehatan Komunitas Indonesia

PPNI Provinsi Jawa Timur
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TUJUAN

1. Identifikasi status kesehatan

2. Jaminan hukum
3. Jaminan mutu
4. Komunikasi
5. Keuangan
6. Pendidikan
7. Penelitian
8. Akreditasi
PRINSIP DOKUMENTASI

S= Standar
M= mudah
E= Effisien dan efektif
 MODEL DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

 SOR (Source Oriented Record)

 POR (Problem Oriented Record)
 FOCUS-DAR
 PIE (Problem Intervention &
Evaluation)
 Computerized program
SOR (Source Oriented Record)
 Merupakan model dokumentasi yang
berorientasi kepada sumber.
 Model ini umumnya diterapkan pada rawat
inap.
 Didalam model ini terdapat : catatan pasien
ditulis oleh dokter. Riwayat keperawatan
ditulis oleh perawat.
 Formulir nya terdiri dari : formulir grafik,
format pemberian obat, format catatan
perawat meliputi (Riwayat penyakit klien,
perkembangan klien, pemeriksaan
labolatorium dan diagnostik.)
Model dokumentasi SOR
terdiri dari lima komponen
antara lain.

a.  Lembaran penerimaan berisi

biodata.
b.  Lembar intruksi dokter.
c.  Lembar riwayat medis atau
penyakit.
d.  Catatan perawat.
e.  Catatan laporan khusus.
 SOR

Waktu Sumber Catatan

Perkembangan
Sumber :

P = Perawat
D= Dokter
F= Fisioterapi
G= Ahli Gizi
Keuntungan SOR :
1.Menyajikan data yang berurutan dan
mudah diidentifikasi
2.Memudahkan Perawat untuk menentukan
secara bebas data yang akan
didokumentasikan
3.Format yang ada dapat menyederhanakan
proses pendokumentasian masalah,
kejadian, intervensi dan respon klien atau
hasil
Kelemahan:
1. Potensial terjadinya pengumpulan data

yang terfragmentasi karena tidak

berdasarkan urutan waktu
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan
untuk mencari data sebelumnya tanpa
harus mengulang dari awal
3. Superfisial pendokumentasian tanpa
data yang jelas
4. Memerlukan pengkajian data dari bbrp
sbr u menent msl dan intervensi yg
akan diberikan kpd klien
5. Memerlukan waktu yang banyak
6. Perkembangan klien sulit dipantau
POR (Problem Oriented Record)

Model dokumentasi POR merupakan model

dokumentasi yang berorientasi terhadap
masalah, model yang berpusat pada data yang
didokumentasikan dan disusun berdasarkan
masalah klien.
Komponen-komponen model
dokumentasi POR antara lain :
a. Data dasar.
b. Daftar masalah.
c. Daftar rencana awal Asuhan
Keperawatan.
d. Catatan perkembangan.
POR (Problem Oriented Record)
Dftar Masalah Rencana Catatan
(P) Tindakan Perkembangan
Keuntungan :

1. Fokus catatan askep lebih menekankan pd

msl klien dan proses penyelesaian
2. Pendokumentasian tentang kontinuitas dari
askep
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas didokumentasikan.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk
diagnosis keperawatan
Kerugian :
1. Penekanan hanya berdasarkan masalah,
penyakit dan ketidakmampuan, dapat
mengakibatkan pendekatan pengobatan yang
negatif
2. kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan intervensi atau
munculnya masalah baru
3. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu jika target evaluasi belum
terpenuhi
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika
setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
 PIE

Model dokumentasi PIE (problem-intervention-

evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –
proses pada dokumentasi keperawatan dengan
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi
dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation)
1.   Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah
sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada
setiap pergantian dinas.
2.   Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu
yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.
3.   Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow
sheet.
4.   Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5.   Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P
(problem)”.
6.   Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan
simbol “ I (intervention)”.
7.  Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)”.
8.  Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
 PIE
Problem Waktu Intervensi Evaluasi
(S&O)
Waktu Pagi Waktu Siang Waktu Malam

S S S
O O O
A A A
P P P
Keuntungan:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana intervensi dan catatan perkembangan
dapat dihubungkan
3. Memungkinkan pemberian askep secara
kontinyu
karena secara jelas mengidentifikasi masalah dan

intervensi keperawatan
4. Perkembangan klien mulai pertama kali klien
masuk sampai pulang dapat digambarkan

Kelemahan:
1. Butuh waktu
 Yang Perlu Diperhatikan Dalam
Dokumentasi Keperawatan

1. Jangan menghapus/tip ex Coret-paraf

2. Jangan mengkritik pasien
3. Koreksi sesegera mungkin
4. Catat fakta (bukan perkiraan)
5. Tidak boleh kosong
6. Harus dapat dibaca
7. Nama terang dan tanda tangan
PENCATATAN DAN PELAPORAN
 Pencatatan yang diperlukan :
a. Formulir Pengkajian Keperawatan
Formulir Pengkajian Keperawatan baik untuk
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat,
berdasarkan masalah kesehatan.
Catatan Keperawatan
b. Dimaksudkan untuk mencatat rencana, tindakan
dan keperawatan klien (indevidu, keluarga,
kelompok, masyarakat) yang mendapat asuhan
keperawatan/dibina).
c. Family Folder (berkas catatan
kesehatan keluarga) untuk setiap
keluarga rawan kesehatan/miskin yang
dibina.
d. Register Kohort Pembinaan Keluarga
Rawan, merupakan catatan untuk
mengetahui identitas, masalah
kesehatan yang dihadapi serta
kemajuan pembinaan keluarga rawan
kesehatan/miskin yang dibina.
e. Rekapan Pembinaan Keluarga Rawan
f. Rekapan Pembinaan Kelompok
Khusus
g. PWS jangkauan pembinaan keluarga
 PELAPORAN
1.Jumlah keluarga yang dikunjungi/diberikan
pembinaan dan jenis masalah
kesehatannya.
2. Kegiatan pelayanan keperawatan
keluarga
a. Periode kunjungan untuk setiap kasus
(frekwensi kunjungan);
 b. Jenis pelananan atau intervensi
keperawatan;
c. Jenis intervensi dan kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lain;
d. Jumlah klien yang ditemukan dan
dirujuk ke pelayanan kesehatan lain.
3. Jumlah klien yang meninggal dan
penyebab kematian
4.Perkembangan tingkat kemandirian
keluarga
5. Perkembangan tingkat kemampuan
keluarga dalam penanganan masalah
kesehatan sesuai dengan kaidah
kesehatan
6. Jenis dan jumlah tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan.
TERIMA KASIH