DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENORI
RINGKASAN KONDISI PASIEN SELAMA RUJUKAN
1. Nama : ………………………………………………
2. Umur : ………………………………………………
3. Pekerjaan : ………………………………………………
4. Alamat : ……………………………………………….
5. Gejala : ……………………………………………….
6. Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………
7. Terapi yang diberikan : ………………………………………………
8. Diagnosa sementara : ……………………………………………….
9. Kondisi pasien selama proses rujukan : ………………………………………………
Senori,………
Petugas
……………………….
NIP.