ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN
SNAKE BITE DI RUANG ZAM ZAM II RSI SULTAN HADLIRIN
JEPARA

Disusun Oleh :

Nama : SOVANAL MAULANA

NIM : 2020181106

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN
SNAKE BITE DI RUANG ZAM ZAM II RSI SULTAN HADLIRIN
JEPARA
A. PENGKAJIAN
Nama : Sovanal Maulana
NIM : 2020181106
Tempat praktek : RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
Tanggal : 02 Desember 2021

1. PENGKAJIAN
a) Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Status perkawinan : menikah
Alamat : Kedungcino, 13/05, Jepara
Tanggal masuk : 30 November 2021
Dx Medis : Snake Bite
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. N
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SD
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Kedungcino, 13/05, Jepara
Hubungan dengan pasien : istri
2. Riwayat kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada jari telunjuk tangan kiri
b) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan digigit ular pada hari Senin tanggal 30 November
2021 pukul 13.00 WIB awalnya pasien tidak merasakan apa-apa, langkah pertama
yang dilakukan pasien mengikat lengan tangan kiri dengan karet, lama kelamaan
tangan kiri pasien sedikit demi sedikit nyeri dan membengkak. Lalu pukul 19.00
WIB pasien muntah, pusing, cemas, sampai tidak sadarkan diri.Keluarga pasien
membawa ke puskesmas terdekat, karena tidak ada obat penangkal racun ular,
kemudian pasien dirujuk rumah sakit RSI Sultan Hadlirin Jepara. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik bagian tangan kiri pasien terdapat bintik hitam dan
bengkak kebiruan diarea bekas gigitan. Di IGD pasien mendapatkan terapi infus rl
20 tpm,injeksi ranitidine 50mg, ondansetntron 4mg,O2 Nasalkanul 3 lpm.
Kemudian pasien dipindahkan ke ruang Zam-zam II untuk mendapatkan terapi
lanjutan pengobatan infeksi racun gigitan ular. Pasien mengatakan nyeri pada
tangan bagian kiri, sesak nafas dan cemas dengan keadaannya sekarang.
c) Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Pasien
belum pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya. Pasien juga mengatakan
tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM dan pasien
tidak mempunyai penyakit menular seperti TB dan hepatitis
d) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami sakit seperti
yang dialami oleh pasien dan juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM dan juga keluarga tidak ada yang mempunyai
riwayat menular seperti TB dan hepatitis.
e) Riwayat alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi cuaca, obat-obatan, makanan dan
minuman.
f) Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal 1 rumah
3. Pola fungsional
a) Pola pernafasan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan,
pasien dapat bernafas dengan normal.
Selama sakit : selama sakit pasien sesak nafas, suara pernafasan
vesikuler, tidak ada whezing, frekuensi pernafasan
30x/menit.
b) Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk
pauk habis 1 porsi dan minum 7-8 gelas dalam sehari
Selama sakit : pasien makan 3x sehari menu dari RS dan dapat habis 1 porsi
dan minum ± 1500 cc dalam sehari. Saat menghabiskan makan
pasien juga tidak mengeluh mual atau muntah.
c) Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : pasien BAB 1x sehari dan BAK 4-5 kali dalam sehari
Selama sakit : pasien selama dirawat 1x sehari dan BAK 3-4 kali sehari
d) Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur antara 7-8 jam dalam sehari dan dapat
tidur pulas tidak sering bangun pada malam hari.
Selama sakit : pasien mengatakan tidur sedikit terganggu karena merasakan
nyeri, pasien tidur ± 5 jam sehari
e) Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa nyaman dan aman saat dirumah
maupun ditempat kerjanya, karena tidak sedang sakit.
Selama sakit : pasien mengatakan merasakan nyeri pada jari telunjuk kiri,
ekspresi wajah tampak meringis kesakitan.
P : nyeri karena luka gigitan ular, nyeri saat bergerak.
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk.
R : nyeri pada lengan tangan kiri.
S : skala nyeri 4
 T : saat beraktivitas atau saat bergerak.
f) Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa mandiri ganti pakaian 1x sehari tanpa
bantuan orang lain
Selama sakit : pasien mengatakan ganti pakaian 2x dalam sehari dan dibantu
keluarganya.
g) Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jarang mengalami demam yang tinggi dan
disaat kedinginan pasien memakai jaket atau selimut untuk
menghangatkan badannya dan begitu pula sebaliknya kalau
kepanasan pasien memakai pakaian seperti kaos.
Selama sakit : pasien mengatakan jika kedinginan memakai selimut, suhu ketika
dikaji 36,7ºc
h) Kebutuhan personal hygine
Sebelum sakit : pasien mengatakan mandi 2x sehari dipagi dan sore hari
menggunakan sabun, keramas 2 hari sekali dan gosok gigi setiap
hari
Selama sakit : pasien mengatakan hanya sibin 2x sehari dipagi dan sore hari,
keramas 2x sehari dan gosok gigi 1x sehari.
i) Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh

Pola aktivitas Sebelum sakit Selama sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan & minum √ √

Mandi √ √

Toileting √ √

Berpakaian √ √

Mobilisasi √ √
 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Memerlukan alat
2 : Memerlukan bantuan
3 : Memerlukan alat dan bantuan
4 : Ketergantungan alat
j) Berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan baik, baik dengan keluarga,
tetangga dan teman kerja.
Selama sakit : pasien selama sakit berkomunikasi dengan keluarga, perawat
dan pasien disekitarnya meskipun ditempat tidur.
k) Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien beragama islam, pasien selalu melakukan sholat 5 waktu.
Selama sakit : pasien tetap melaksanakan sholat 5 waktu.
l) Kebutuhan kerja
Sebelum sakit : pasien mengatakan kesehariannya bekerja sebagai petani.
Selama sakit : pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur dan
pasien tidak bisa bekerja selama sakit.
m) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika liburan diisi dengan jalan-jalan dengan
anak ke tempat rekreasi
Selama sakit : pasien hanya bisa bercanda dengan anak-anaknya.
n) Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan belajar untuk mensyukuri hidup
Selama sakit : pasien mengatakan dengan keadaan seperti ini pasien dapat
belajar dengan pengalamannya untuk lebih berhati-hati lagi
dalam melakukan kegiatan.
4. Pemeriksaan fisik
a) Kesadaran : baik
b) GCS (Glass Coma Scale) : composmenthis E:4 M:6 V:5
c) TTV
1) TD : 120/80 mmHg
2) N : 80x/menit
3) S : 36,7ºc
4) RR : 30x/menit
d) Kepala : mesochepal, tidak ada bekas luka, rambut beruban, kulit
kepala bersih.
e) Wajah : simetris antara kanan dan kiri, tidak pucat.
f) Mata : mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak
anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik.
g) Hidung : simetris, tidak ada pembesaran polip, dan tidak ada
pernafasan cuping hidung.
h) Mulut : simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak terdapat
dermatitis.
i) Telinga : kanan dan kiri simetris, tidak ada penumpukan serumen,
tidak ada gangguan pendengaran.
j) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena
jugularis.
k) Dada :
1) Paru-paru
I : simetris, ada retraksi dinding dada
P : simetris, tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada nafas tambahan
2) Jantung
I : simetris, tidak ada jejas, ictus cordis terlihat
P : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba
P : pekak
A : reguler
 3) Abdomen
I : simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan
A : peristaltik usus 12x/menit
P : tympani
P : tidak ada nyeri tekan
l) Genetalia : tidak terpasang DC
m) Ekstermitas :
1) Atas : bentuk kedua tangan simetris, adanya pembengkakan pada lengan
tangan kiri, terpasang infus RL sebelah tangan kanan, terpasang
balutan perban tangan kiri.
2) Bawah : bentuk kedua kaki simetris, tidak menggunakan
alat bantu.
3) Kekuatan otot

5 4

5 5

5. Pemeriksaan penunjang
a) Hasil laborat
Tanggal : 30 – 11 – 2021 Jam : 19.20

Nama Flag Hasil … Satuan Nilai Normal

Hematologi

Hemoglobin LL 14.3 R g/dL 14 - 17.4

Hematokrit LL 42.2 R % 41.5- 50.4

Leukosit H 8.37 R 10^3/uL 4.50- 11.0

Eritrosit L 4.91 R juta/uL 4.4 - 6.0

Trombosit L 230 R ribu/uL 150 – 450

Index Eritrosit
 MCV L 85.9 R fL 80 – 96

MCH L 29.1 R Pg 27.5 - 33.2

MCHC 33.9 R % 33.4 - 35.5

Prothrombin Detik
Time/PT

PT H 11.80 R Detik 9.1 – 13.1

PT R 11 – 15

INR H 1.09 R 0.8 - 1.2

APTT 22.10 R Detik 14.2 – 34.2

APTT R Detik 21 – 41

Glukosa sewaktu 115 R Mg/dL <140

SGOT (AST) H 58 R U/L 15-37

SGPT (ALT) 34 R U/L 16-63

b) Terapi obat-obatan

Obat Dosis Waktu pemberian

Cefotriaxon 1mg 2 x 1mg IV 08.00 - 20.00

Ranitidine 50mg 2 x 50mg IV 08.00 - 20.00

Ketorolac 30mg 3 x 30mg IV 08.00 – 20.00

Dipenhydramine 50mg 3 x 50mg IV

Dexamethasone 30mg 3 x 30mg IV

4ampul dalam 5% 1cc /

Sabu habis dalam 1 jam
B. ANALISA DATA

NO Hari/ No Data fokus Problem Etiologi

. Tgl DX

1. Rabu, I DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifa Reaksi endotoksin

02-12- sesak nafas. n pola nafas
2021 DO : Pasien terpasang
oksigen nasal Domain 11
kanul 4 liter. kelas 2 (00031)
a. Pasien lemah hal 406
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7ºC
RR : 30x/menit
SPO² : 95%
2. Kamis, II DS : Pasien mengatakan Nyeri akut Agen cidera fisik
03-12- nyeri dibagian (gigitan ular)
2021 lengan sebelah kiri Domain 12
yang digigit ular. kelas 1
P : Nyeri karena (00132), hal
gigitan ular cobra 469
Q : Nyeri seperti
ditusuk tusuk
R : Lengan kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri saat
 digerakkan
3. Jum’at, III DS : Pasien mengatakan Resiko infeksi Pertahanan tubuh
04-12- gatal gatal pada tak adekuat
2021 daerah balutan Domain 11
DO : Bagian ekstermitas kelas 1
pasien terdapat (00004), hal
bintik hitam bekas 405
gigitan luka yang
sudah membengkak.
Terdapat balutan di
lengan tangan kiri
Leukosit : 8.37

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan reaksi endotoksin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (gigitan ular)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh tak adekuat

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. Hari/ DX Tujuan Intervensi

tgl/jam

1. Rabu, I Setelah dilakukan 1. Buka jalan nafas dengan

02-12- tindakan selama 3x24 menggunakan head tilt dan
2021 jam ketidakefektifan pola chin lift
nafas dapat teratasi 2. Atur posisi semi fowler
dengan 3. Berikan pelembab udara
Kriteria hasil : kassa basah NaCl lembab
a. Frekuensi 4. Pantau frekuensi pernafasan
pernafasan 16- 5. Kolaborasi pemberian
24x/menit oksigen
 b. Bernafas mudah
c. Tidak didapatkan
otot-otot
tambahan
d. bersuara secara
adekuat

2. Kamis, II Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri

03-12- tindakan keperawatan
2021 selama 3x24 jam nyeri
dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
a. Keadaan umum
membaik
b. Nyeri berkurang
1-3
c. TTV dalam batas
normal
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor
2. Ajarkan teknik non
farmakologis nafas dalam,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
3. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
(Ceftriaxone 2x1gr).
4. Tingkatkan istirahat
5. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali

3. Jum’at, III Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

04-12- tindakan selama 3x24
2021 jam resiko infeksi teratasi
dengan kriteria hasil :
a. Infeksi tidak
terjadi
b. Keadaan umum
2. Ajarkan pasien dan gunakan
teknik cuci tangan dengan
benar
3. Jaga kebersihan kulit agar
bersih dan kering
4. Lakukan teknik perawatan
 baik luka dengan steril
c. Luka tetap kering
d. TTV dalam batas
normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ NO. Implementasi Respon/ Hasil

tgl/ Dx
jam

Rabu, II 1. Melakukan DS : Pasien mengatakan

02-12- pengukuran TTV nyeri pada lengan tangan kiri
2021 DO :
08.00 TD : 120/80 mmHg,
N : 80x/menit
RR : 30x/m
S : 36,7 oC

DS : Pasien mengatakan nyeri pada

08. 15 II 2. Mengkaji skala lengan tangan kiri
nyeri pada pasien P : Nyeri karena luka gigitan ular
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : lengan tangan kiri
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri saat digerakkan
DO : Terdapat luka gigitan ular di lengan
tangan kiri, Pasein meringis kesakitan.

DS : Pasien mengatakan
 nyeri gigitan ular
DO : Obat masuk melalui selang infus

DS : Pasien bersedia
3. Memberikan obat DO : Pasien melakukan nafas dalam
08. 30 I,II sesuai indikasi
Ranitidine 2x50mg DS : Pasien mengatakan
Susah tidur
DO: pasien gelisah
4. Mengajarkan
08.40 I,II tekhnik relaksasi DS : Pasien Bersedia
pada pasien DO : Telah dilakukan ganti balut

5. Meningkatkan
09.10 I,II istirahat

DS : Pasien Bersedia
6. Memberikan DO : Pasien mau mengikuti langkah-
09.15 I,II perawatan luka langkah yang diberikan perawat
dengan
membersihkan dan DS : Pasien bersedia
ganti balut dengan DO : Pasien selalu menjaga kebersihan
tekhnik aseptik kulit

7. Mengajarkan pasien DS : Pasien bersedia

10.00 III dan gunakan teknik DO : Obat masuk melalui selang infus
mencuci tangan atau IV
dengan benar

DS : pasien bersedia
8. Menjaga kebersihan
kulit agar tetap DO: pasien mengikuti langkah-langkah
10.20 III bersih dan kering yang diberikan perawat

9. Memberikan
DS : Pasien bersedia
antibiotic sesuai
11.55 I,II, indikasi DO : Pasien memposisikan semi fowler
III (Ceftriaxone 2x1gr)

10. Membuka
jalan nafas dengan
12.35 I gunakan head tilt
dan chin lift

11. Mengatur posisi

semi fowler
13.00 III

Kamis, I 1. Memantau DS : pasien mengatakan sesak nafas

03-12- frekuensi DO : pasien terpasang selang kanul 4liter.
2021 pernafasan RR: 30x/menit SPO2 :95%
07.30
DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
DO : TD : 120/80 mmHg,
08.00 II 2. Memonitor TTV N : 80x/menit, RR : 30x/menit,
S : 36,7oC

DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang.
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
 R : lengan tangan kiri
08.20 II 3. Mengkaji skala S : Skala nyeri 3
nyeri pada T : Nyeri muncul saat digerakkan
pasien DO : Skala nyeri berkurang dan pasien
meringis kesakitan.

DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang
DO : Obat masuk melalui selang infus
atau intravena

DS : Pasien mengatakan nyeri saat dibuat

untuk bergerak
P : Nyeri saat digerakkan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : lengan tangan kiri
S : Skala nyeri 4
08.35 II 4. Memberikan T : Nyeri muncul saat digerakkan
obat sesuai DO : Pasien tampak meringis kesakitan
indikasi
Ranitidine DS : pasien bersedia
2x50mg DO: Sudah dilakukan perawatan luka
danganti balut

09.00 II, 5. Mengkaji skala

III nyeri

DS : Pasien bersedia

DO : Pasien mau mengikuti anjuran

 perawat

DS : Pasien bersedia

DO : Pasien memperbaiki posisi tempat

duduknya

DS : Pasien bersedia
6. Memberikan
09.20 III DO : pasien terpasang nasal kanul 4 liter
perawatan luka
dengan
membersihkan DS : pasien bersedia
dan ganti balut
DO : Obat masuk melalui selang infus
dengan tekhnik
atau intravena
aseptik

7. Membuka jalan
09.35 I nafas dengan
DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit
gunakan head
berkurang
tilt dan chin lift
DO : TD : 120/80 mmHg,
N : 80x/menit, RR : 30x/menit, S :
8. Mengatur posisi
36,7 oC
10.10 I semi fowler

DS : Pasien bersedia
DO : Pasien disibin 2x/ hari dan
mengganti pakaian 2x/hari

10.40 I 9. Mengkolaborasi
pemberian
oksigen
 10. Memberikan
antibiotic sesuai
11.50 II indikasi
(Ceftriaxone
2x1 gr)

11. Memonitor TTV

12.20 I, II,
III

12. Menganjurkan
pasien untuk
13.20 III menjaga
kebersihan
Jum’at, I 1. Memantau DS : Pasien mengatakan sesak nafas
04-12- frekuensi DO : Pasien terpasang selang nasal kanul
2021 pernafasan 4liter. RR : 30, SPO2:95%
14.10
DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang
DO : TD : 120/80 mmHg
14.30 II 2. Memonitor TTV N : 80x/menit
RR : 30x/menit
S : 36,7ºC

DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit

 berkurang
P : Nyeri saat digerakkan
3. Mengkaji skala Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
14.50 II nyeri pada R : lengan tangan kiri
pasien S : Skala nyeri 3
T : Nyeri muncul saat digerakkan.
DO : Skala nyeri berkurang dan pasien
meringis kesakitan

DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit

berkurang
DO : Obat masuk melalui selang infus
atau intravena

DS : Pasien mengatakan nyeri saat untuk

bergerak
P : Nyeri saat digerakkan
4. Memberikan Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
15.30 I,II, obat sesuai R : lengan tangan kiri
III indikasi S : Skala nyeri 4
Ranitidine T : Nyeri saat digerakkan
2x50mg DO : Pasien tampak meringis kesakitan

5. Mengkaji skala
15.45 II nyeri DS : Pasien bersedia
DO : Sudah dilakukan perawatan luka
ganti balut
 DS : Pasien bersedia
DO : Pasien mau mengikuti anjuran
perawat

6. Memberikan DS : Pasien bersedia

perawatan luka DO : Pasien memperbaiki tempat
16.20 III dengan duduknya
membersihkan
dan ganti balut DS : Pasien bersedia
dengan tehnik DO : Pasien terpasang selang nasal kanul
aseptik 4 liter

7. Membuka jalan DS : Pasien bersedia

nafas dengan DO : Obat melalui selang infus atau
17.00 I gunakan head intravena
tilt dan chin lift

8. Mengatur posisi
semi fowler DS : Pasien mengtakan nyeri sedikit
17.20 I berkurang
DO : TD : 120/80 mmHg
9. Mengkolaborasi N : 80x/menit
pemberian RR : 30x/menit
17.25 I oksigen S : 36,7ºC

DS : Pasien bersedia
10. Memberikan DO : Pasien disibin 2x sehari
antibiotic sesuai
indikasi
 17.30 III (Ceftriaxone
2x1gr)

11. Memonitor TTV

17.35 II

12. Menganjurkan
pasien untuk
menjaga
17.45 III kebersihan

F. EVALUASI

NO Hari/ Diagnosa Evaluasi

tgl/jam Keperawatan

1. Rabu, I. Ketidakefektifa
S: Pasien mengatakan sesak nafas
02-12- n pola nafas O:
2021 - Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4
berhubungan
14.10 liter.
dengan reaksi
- Pasien lemah
endotoksin
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,7ºC
 RR : 30x/menit
SPO2 95%
A: Masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

II. Nyeri akut

S : Pasien mengatakan nyeri pada lengan
berhubungan tangan kiri
dengan agen O :
- Terdapat luka gigitan ular dilengan
cidera fisik
tangan kiri
(gigitan uar)
- Pasien meringis kesakitan
P : Nyeri karena gigitan ular
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Lengan tangan kiri
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri muncul saat digerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

S : Pasien mengatakan gatal-gatal pada daerah

balutan
O:
III. Resiko - Bagian ekstermitas pasien terdapat
infeksi bintik hitam bekas gigitan luka yang
berhubungan sudah membengkak
dengan - Terdapat balutan di lengan tangan kiri
pertahanan - Pasien memegangi balutan
tubuh tidak A : Masalah belum teratasi
adekuat P : Lanjutkan intervensi

2. Kamis, I. Ketidakefektifa
S: Pasien mengatakan sesak nafas
03-12- n pola nafas O:
2021 - Pasien terpasang nasal kanul 4 liter
berhubungan
14.15 - Pasien lemah
dengan reaksi
TTV :
endotoksin
 TD : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,7ºC

RR : 30x/menit SPO2 : 95%

A: Masalah Belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

II. Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri lengan tangan

berhubungan kiri
O : Pasien meringis kesakitan
agen cidera fisik
P : nyeri karena gigitan ular
(gigitan ular) Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : lengan tangan kiri
S : skala nyeri 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

III. Resiko
infeksi S : Pasien mengtakan sesak nafas
O:
berhubungan - Terdapat balutan dilengan tangan kiri
dengan - Pasien memegangi balutan
pertahanan tubuh A : Masalah belum teratasi
tak adekuat P : Lanjutkan intervensi

3. Jum’at, I. Ketidakefektifa
S: Pasien mengatakan sesak nafas
04-12- n pola nafas O:
2021 - Pasien terpasang oksigen nasal kanul 4
berhubungan
21.10 liter
dengan reaksi - Pasien lemah
endotoksin
TTV :

TD : 120/80mmHg

N : 80x/menit
 S : 36,7ºC

RR: 30x/menit SPO2 : 95%

A: Masalah Belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

S : Pasien mengatakan nyeri pada lengan

II. Nyeri akut
tangan kiri
berhubungan O : Pasien memegangi lengankirinya.
agen cidera fisik P : nyeri karena gigitan ular
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : lengan tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : nyeri muncul saat digerakan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

III. Resiko S : Pasien mengatakan gatal pada daerah

balutan
infeksi O : Pasien memegangi balutan
berhubungan A : Masalah belum teratasi
dengan P : Lanjutkan intervensi

pertahanan
tubuh tak
adekuat