Asuhan Keperawatan

Pada Ny. K dengan diagonosa medis CVA Infrak

di ruang Sadewa RSUD JOMBANG

Di susun oleh :
Shayla Nur AidA ( 7121003)

PRODI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM JOMBANG
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
CVA INFRAK

BAB I
KONSEP CVA
1.1 Pendahuluan
Menurut WHO tahun 2012, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejalagejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskuler (Nugroho, 2016).
1.2 Klasifikasi
Menurut Corwin (2009) klasifikasi stroke adalah :
1. Stroke non hemoragik
a. Trombosit serebri, terjadi penyempitan lumen pembuluh darah otak perlahan karena
proses anterosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral
b. Embolisme serebral, pernyempitan pembuluh darah terjadi mendadak akibat
abnormalitas patologik pada jantung. Embolis biasanya menyumbat arteri serebral
tengah atau cabang-cabangnya yang merusak sirkulasi serebral
2. Stroke hemoragik
Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarochroid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Kejadiannya
biasanya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat,
kesadaran umum pada pasien menurun.
1.3 Etiologi
Stroke iskemik sesuai namanya disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah otak
(stroke non perdarahan = infark). Otak dapat berfungsi dengan baik jika aliran darah yang
menuju ke otak lancer dan tidak mengalami hambatan. Namun jika persediaan oksigen dan
nutrisi yang dibawa oleh sel darah dan plasma terhalang oleh suatu bekuan darah atau terjadi
thrombosis pada dinding arteri yang menyuplai otak maka akan terjadi stroke iskemik yang
dapat berakibat kematian jaringan otak yang disuplai. Terhalangnya aliran darah yang menuju
ke otak dapat disebabkan oleh suatu thrombosis atau emboli, keduanya merupakan jenis
bekuan darah dan pengerasan arteri yang disebabkan plak arterosklerotik melalui proses
ateriosklerosis yang merupakan menumpukan dari lemak darah, kolesterol, kalsium pada
dinding pembuluh darah arteri dan disebut juga dengan ateroma (Junaidi, 2011).
1.4 Patofisologi
Infark serebri adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai
darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru
dan jantung). Aterosklerosis sering kali merupakan faktor penting untuk otak, thrombus dapat
berasal dari plak arterosklerosis, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran
darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah
dan terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak
pada area yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema di sekitar area.
1.5 Manifestasi Klinis
Menurut Koes Irianto (2014, dalam Masriadi, 2016) gejala dan tanda stroke sangat
bervariasi, tergantung bagian otak mana yang terkena. Secara umum gejala stroke yang sering
dijumpai dapat dikemukakan sebagai berikut:
a. Timbul rasa kesemutan pada sesisi badan, mati rasa dan terasa seperti terbakar atau terkena
cabai
b. Lemes atau bahkan kelumpuhan pada sisi badan, sebelah kanan atau kiri saja
c. Mulut atau lidah mencong bila diluruskan
d. Nyeri kepala
e. Gangguan menelan atau bila sedang minum sering tersedak
f. Gangguan bicara berupa pelo atau aksentuasi kata sulit dimengerti (disartria) bahkan bicara
tidak lancar, hanya sepatah.
1.6 Penatalaksanaan
Menurut Adams (2009). Manajemen stroke harus dilakukan secara cepat, sistemik dan
cermat, meliputi:
1. Anamnesis : terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas saat serangan, gejala
lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan, gangguan visual,
penurunan kesadaran, serta faktor2 resiko stroke (hipertensi, hiperkolesterol, diabetes, dll)
2. Pemeriksaan Fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan
kepala dan leher (misal cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda
distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan dada (jantung dan paru),
abdomen, kulit dan ekstremitas.
 3. Pemeriksaan Neurologik dan Skala stroke, Pemeriksaan neurologik terutama pemeriksaan
saraf kraniales, rangsang meningeal, sistem motorik, sikap dan cara jalan, refleks,
koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif.
4. Obat-obatan hiperosmolar, misal : manitol, gliserol
5. Kortikosteroid, bila diperlukan

1.7 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Ariani (2012) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita
stroke adalah sebagai berikut :
1. CT Scan (Computerized Tomograpy Scanner)
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteru.
3. Pungsi Lumbal
1) Menunjukkan adanya tekanan normal
2) Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya
perdarahan
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Menunjukkan daerah yang mengalami infark
5. EEG (Elektroenchepalograph)
Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arterikaroti saluran
darah/muncul plak)
7. Pemeriksaan darah
8. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan darah, kekentalan darah,
penggumpalan trombosit yang abnormal, dan mekanisme pembekuan darah.
1.8 Komplikasi
Komplikasi Stroke menurut Satyanegara (1998, dalam Ariani, 2012) sebagai berikut:
1. Komplikasi dini (0-48 jam petama)
- Edema serebri: defisit neurologis cenderung berat, dapat mengakibatkan peningkatkan
tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian
- Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.
 2. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama)
- Pneumonia: akibat immobilisasi lama
- Infark miokard
- Emboli paru: cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita
mulai mobilsasi
3. Komplikasi jangka panjang
- Stroke rekuren
- Infark miokard
- Gangguan vaskuler lain: vaskuler perifer
1.9 Pathway
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
1) Identitas
CVA terjadi pada usia 55 tahun keatas. Laki – laki cenderung beresiko leboh besar
mengalami CVA. Ini terkait bahwa laki laki cenderung merokok
2) Keluhan Utama
Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien CVA yaitu kelemahan ekstermitas,
sulit bicara
3) Riwayat Penyakit Sekarang
CVA ini sering terjadi secara mendadak, pada klien yang sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri pada bagian kepala, muntah dan yang lebih
parahnya terjadi kejang
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Terkadang ada anggota keluarga memiliki riwayat penyakit hipertensi
5) Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Biasanya terjadi pada gangguan pola makan atau nutrisi yang tidak
terkontrol
b. Pola Istirahat
Pasien CVA mengalami gangguan pada pola tidur karena adanya rasa nyeri
pada kepala
c. Pola Eliminasi
Terkadang terjadi inkontenensia pada pola eliminasi
6) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, terkadang mengalami
gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak bisa bicara
2. Tanda – tanda Vital
Pada pasien stroke hemoragik yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi
sering terjadi peningkatan darah > 180 / 80 mmHg
a. Nadi normal
b. Pernafasan normal
c. Suhu dalam batas normal
3. Head to Toe
a. Rambut
Tidak ada tanda – tanda abnormal
b. Wajah
Biasanya terdapat berlpasi, wajah tidak simetris namun banyak juga
pasien CVA yang tidak mengalami kelumpuhan pada syaraf wajah
c. Mata
Jika HB menurun dapat terjadi anemis
d. Hidung
Tidak ada tanda tanda abnormal
e. Mulut dan Gigi
Pada umumnya penderita CVA terdapat masalah pada mulut, yaitu
terjadi belpasi bahkan kekakuan pada otot mulut
f. Telinga
Tidak ada tanda tanda abnormal
g. Leher
Biasanya penderita CVA mengalami kekakuan leher
h. Thorax dan Paru Paru
 Paru paru
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : vocal fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, namun terkadang terdengar ronchi jika
pasien mengalami penurunan kesadaran
 Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak Nampak
Palpasi : teraba ictus kordis di ICS 5
Perkuasi : pekak
Auskultasi : BJ1 dan BJ2 tunggal
i. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites
Auskultasi : bising usus dalam retan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : thympani
j. Ekstermitas
Pada penderita CVA umunya mengalami kelemahan fisik baim pada
ekstermitas bawah maupun atas yaitu hemiplegia dan hemiparase
k. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat Kesadaran
Pada kasus CVA pada fase rehabilitasi atau setelah fase akut tingkat
kesadaran pasien CVA adalah composmetis dengan GCS 4,5,6
2. Tanda tanda Perangsangan Otak
Adakah tanda tanda seperti kejang, nyeri kepala
3. Funsi Sensorik
Fungsi sensorik pada pasien CVA biasanya akan timbul berbagai
kondisi yang menunjukkan adanya kelemahan abnormal pada fungsi
sensorik
4. Fungsi Motorik
Banyak ditermukan berbagai kondisi pada pasien CVA yaitu,
kelmahan otot, gengguan menelan
5. Pemeriksaan Saraf Karnial
a. Nervus I ( Olfatorius )
Pada kasus CVA jarang ditemukan gangguan pada fungsi
penciuman
b. Nervus II ( Optikus )
Pada kasus CVA sebagian pasien dapat kehilangan setengah
lapang pandang pada sisi visual dimana yang terkena berkaitan
dengan sisi tubuh yang paralisis
c. Nervus III, IV, VI ( Oculomotoric, Trochlearis, Abdusen )
Pada kasus CVA jarang ditemukan tanda tanda abnormal pada
reflek ini
d. Nervus V ( Trigeminus )
Pada kasus CVA banyak pasien yang masih bisa menguyah
meskipun perlahan laha
e. Nervus VII ( Facialis )
Sebagian besar pasien CVA yang tidak mengalami kelumpuhan
pada saraf wajah
 f. Nervus VIII ( Vestibulokoklearis )
Untuk mangkaji pendengaran pasien
g. Nervus IX dan X ( Glosofaringeal dan Vagus )
Pada kasus CVA pasien mengalami gangguan pada saat menelan
yang terjadi akibat dari kekuatan otot
h. Nervus XI ( Accessories )
Pada kasus CVA menyebabkan klien mengalami kelemahan pada
ekstermitas
i. Nervus XII ( Hypoglasus )
Pada sebagian penderita CVA dapat dilakukan pengetetasan pada
pasien untuk meminta mengikuti perintah untuk menggerakkan
lidahnya kekanan dan kekiri
2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan hipertensi
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area
bicara pada hemisfer otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral, kelemahan
secara umum

4. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan
batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, perubahan tingkat kesadaran

2.3 Intervensi Keperawatan

Gangguan Mbolitas Fisik berhubungan dengan kelemahan kekuatan otot
SLKI : Mobilitas Fisik ( L. 05042 )
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
1. Pergerekan ekstermitas meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. Rentang gerak meningkat
4. Nyeri menurun
SIKI : Dukungan Mobilisasi ( 1. 05173 )

Definisi : Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakkan fisik

Observasi

1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik

2. Identifikasi toleransi fisik dalam melakukan pergerakan

Terapeutik

1. Fasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu

2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus
kesehatan yang baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan
kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017).
2.5 Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan guna
tujuan dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan
lain. Format evaluasi keperawatan adalah menggunakan SOAP
S : Pertanyaan atau keluhan yang diutarakan pasien atau keluarga pasien
O : Data yang didapat dari observasi keperawatan
A : Masalah keperawatan yang dialami oleh pasien
P : Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan masalah pasien
 Prodi D-3 Keperawatan
FIK UNIPDU Jombang

Nama Mahasiswa : Shayla Nur Aida

NIM : 7121003
Tanggal Ujian : 03 Juli 2003
Ruangan : Sadewa

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Ny. K
Umur : 41 th
Agama : Islam
Alamat : Bandarkedungmulyo
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Berdagang
Tanggal MRS : 30 Mei 2023 19.00
Diagnosa Medis : CVA Infrak
Nomor Register : 579106
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2023 20.00

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan lemah tangan dan kaki kiri

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan sejak 2 hari tangan dan kaki kiri pasien tidak dapat digerakkan saat bangun
tidur. Pada hari Selasa tanggal 30 Mei 2023 pasien periksa ke RSUD Jombang. Kemudian saat di IGD
tekanan darah pasien tinggi dan tangan dan kaki kiri pasien masih belum bisa digerakkan. Lalu pasien
dianjurkan untuk rawat inap. Pasien dirawat diruang Sadewa. Saat pengkajian tekanan darah pasiem
150/90 mmHg, Nadi 90x/menit, Suhu 37,0ºC, RR 24x/menit, SpO2 98 %. Terpasang infus ditangan
kanan dan terpasang O2 nassal 4 lpm.
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu dan pasien
juga memiliki hiperkolestrol
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan keluarga pasien ada yang memilik riwayat penyakit hipertensi

VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :

1. Pola tidur/Istirahat :
-SMRS: Pasien tidur siang jam 14.00-16.00 dan tidur malam 21.00-04.00 dengan kualitas nyenyak
-MRS: Pasien tidur pagi 07.00-10.00 dan tidur siang 12.00-15.00 tidur malam 21.00-06.00

2. Pola Eliminasi :
-SMRS: Pasien BAB 2x sehari dengan konsisten padat dan bau khas, dan BAK 7x sehari dengan
warna kuning jernih
-MRS: Pasien belum BAB selam 3 hari dan BAK 5x sehari dengan warna kuning jernih
3. Pola makan/minum :
-SMRS: Pasien makan 3x sehari dengan porsi banyak. Minum air putih 1500cc/ hari
-MRS: Pasien makan 3x sehari dengan porsi sedikit dan minum air putih 2000ml
4. Pola Kebersihan diri :
-SMRS: Pasien mengatakan mandi 2x sehari dan gosok gigi 2x sehari , keramas 2 hari sekali
-MRS: Pasien mengatakan hanya diseka saja dan tidak pernah gosok gigi
5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain :
-SMRS: Pasien berdagang di SD dekat rumahnya
-MRS: Pasien tidak bisa berdagang karena sakit
6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :
Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 3 anak, pasien biasanya dijaga oleh suaminya
7. Pola Seksual :
Pasien mengatakan sudah mempunyai 3 anak
8. Pola Penanggulangan Stress :
-SMRS: Pasien mengaatakan saat ada masalah pasien selalu cerita kepada suaminya atau orang
terdekatnya
-MRS: Saat masuk rumah sakit ketika ada masalah pasien selalu cerita kepada perawat atau orang
terdekatnya
VII. DATA PSIKOSOSIAL
-SMRS: Pasien mengatakan berhubungan baik dengan orang sekitar
-MRS: Pasien mengatakan bisa berbaur dengan orang lain

VIII. DATA SPIRITUAL

-SMRS: Keluarga pasien mengatakan pasien sholat 5 waktu
-MRS: Keluarga pasien mengatakan tidak bisa melakukan ibadah sholat karena ada penyait yang
dideritanya

IX. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
Lemas

B. Tanda-tanda vital :
TD:150/90 mmHg
N: 90x/ menit
RR: 24x/ menit
S: 37 ͦ C

C. Pemeriksaan kepala dan leher :

Kepala :
Inspeksi: Bentuk simetris, rambut hitam sebagian putih, rambut tampak bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Leher :
Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

D. Mata :
Inpeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

E. Hidung :
Inspeksi: Bentuk simetris, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasan O2 nassal 4 lpm
Palpasi: Tidak ada, benjolan tidak ada nyeri tekan
F. Telinga :
Inspeksi: simetris, tidak ada kotoran, tidak ada lesi, tidak ada serumen
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

G. Mulut :
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada stomatis, lidah bersih, mukosa bibir lembab
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan

H. Integumen :
Inspeksi: Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi: turgor kulit baik, CRT <3 detik

I. Thorak/dada :
A. Paru paru
Inspeksi: Pergerakan dada kanan kiri simetris, tidak ada lesi, terdapat tarikan intercostae
Palpasi: fokal premitus teraba sama antara kanan dan kiri
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler
B. Jantung
Inspeksi: Tak tampak posisi jantung, simetris
Palpasi: Posisi jantung tak teraba
Perkusi: Bunyi pekak
Auskultasi: Dup Lup
J. Abdomen :
Inspeksi: Abdomen bersih,tidak ada lesi. Tidak ada asites, tidak ada luka
Auskultasi: peristaltik 12 x/ menit
Perkusi: Timpani
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
K. Kelamin dan daerah sekitarnya :
Pasien tidak terpasang kateter
L. Muskuloskeletal :
Pasien terpasang infus ditangan sebelah kanan
Kekuatan Otot
 3 5
3 5

M. Neurologi :
Kesadaran composmetis GCS: 4,5,6

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
Hemoglobin 10.3 g/dl 11.7 – 15.5
Leukosit 16.14 10³/ ul 3.6 - 11
Trombosit 451 10³ / ul 150 - 440
Hematokrin 31,8 % L: 40-54% P: 35-47%
Glukosa sewaktu 323 mg/dl < 200
Kolestrol 232 mg/dl < 200
Asam Urat 3.24 mg/dl 2.3 – 6.6

XI. PENATALAKSANAAN/TERAPI
Inj. Citicholin 500 mg 2 x 500
Aspilet 800 mg 2x1
Inj. Ranitidine 2x1
Inf. NaCl 0.9% 14 tpm
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : CVA Infrak

No. Register : 579106 Ruangan : Sadewa

No Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah

1. DS: Depresi pusat pernafasan Pola Nafas Tidak
Pasien mengatakan sesak nafas Efektif
DO:
- terdapat pernafasan cuping
hidung
- terpasang O2 nassal 4 lpm
- terdapat pernafasan cuping
hidung
- S : 37, ͦ C

2. DS : Pasien mengatakan tekanan Hipertensi Resiko Perfusi

darahnya tinggi Jaringan Tidak
DO : Efektif
- TD:150/90mmHg
N: 90x/ menit
RR: 24x/ menit
S: 37 ͦ C
- Dx : CVA Infrak
- Kolestrol : 232 mg/dl
3. DS : Pasien mengeluh sulit Penerunan kekuatan otot Gangguan Mobilitas
menggerakkan ekstermitas sebelah kiri Fisik
DO :
Kekuatan Otot :
3 5
3 5
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : STT punggung

No. Register : 579106 Ruangan : Kelas 3

Tanggal TTD
Diagnosa Perawatan
NO Ditemukan Teratasi
1. Pola Nafas Tidak Efektif 30 Mei 2023 31 Mei 2023
berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
ditandai dengan pasien mengatakan sesak
nafas

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif 30 Mei 2023 1 Juni 2023

dibuktikan dengan hipertensi

3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan 30 Mei 2023 1 Juni 2023

dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan pasien mengeluh tidak dapat
menggerkkan ekstermitas sebelah kiri
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : CVA Infrak

No. Register : 579106 Ruangan : Sadewa

DIAGNOSA
NO. TUJUAN KRITERIA / STANDART RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN

1. Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan Pola Nafas (L. 01004) Manajemen Jalan Nafas (1.14509)
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Dyspnea menurun 1. Monitor pola nafas
depresi pusat pernafasan 2x24 jam diharapkan 2. Penggunaan otot bantu nafas 2. Posisikan semifowler
ditandai dengan pasien pola nafas membaik menurun 3. Berikan oksigen
mengatakan sesak nafas 3. Pernafasan cuping hiudung 4. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
menurun
4. Frekuensi nafas membaik

2. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan Perfusi Serebral ( L.02014 ) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial ( 1.06194 )
Tidak Efektif dibuktikan tindakan keperawatan 1. Nilai rata – rata tekanan darah 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
dengan hipertensi 3x24 jam diharapkan membaik 2. Monitor status pernafasan
perfusi serebral 2. Tekanan darah sistolik membaik 3. Berikan posisi semifowler
meningkat 3. Tekanan darah diastolic membaik 4. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Mobilitas Fisik ( L. 05042 ) Dukungan Ambulasi ( 1.06171 )
Fisik berhubungan tindakan keperawatan 1. Pergerakan ekstermitas meningkat 1. Identifikasi adanya keluhan fisik
dengan penurunan 3x24 jam diharapkan 2. Kekuatan otot meningkat 2. Monitor tekanan darah sebelum melakukan ambulasi
kekuatan otot ditandai mobilitas fisik membaik 3. Kelemahan fisik menurun 3. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
dengan pasien mengeluh 4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatan
tidak dapat menggerkkan pergerakan
ekstermitas sebelah kiri
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : CVA Infrak
No. Register : 579106 Ruangan : Sadewa

Tgl / Jam No. Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Dx.
30 Mei 1. 1. Memonitor pola nafas Nafas irregular, RR
2023 24x/menit, terdapat
21.00 pernfasan cuping
hidung
2. Memberikan posisi semifowler Pasien kooperatif
3. Memberikan oksigen Terpasang O2 nassal
kanul 4 lpm
4. Mengajurkan pasien untuk Pasien kooperatif
minum air putih 2000 ml / hari

30 Mei 1. Mengukur tekanan darah TD : 150/90 mmHg

2023 2. 2. Mengukur RR RR : 24x/ menit
21.00 3. Memberikan posisi semi fowler Pasien kooperatif
4. Mengukur suhu tubuh S: 37, ͦ C

30 Mei 1. Mengukur tekanan darah TD : 150/90 mmHg

2023 2. Memantau keadaan umum Keadaan umum
21.00 3. pasien pasien lemah
3. Meminta tolong keluarga pasien Keluarga pasien
untuk membantu pasien saat kooperatif
melakukan pergerakkan

31 Mei Nafas regular, tidak

2023 1. Memonitor pola nafas terdapat pernafasan
07.00 cuping hidung, RR :
22x/ menit
1. Pasien kooperatif
2. Menganjurkan pasien untuk
minum 2 liter / hari
31 Mei TD: 140/80 mmHg
2023 1. Mengukur tekanan darah RR : 22x/ menit
07.00 2. Mengukur RR Suhu : 36,8ºC
3. Mengukur suhu tubuh

31 Mei 2. Pasien mengatakan

2023 1. Mengidentifikasi adanya ektermitas kiri
07.00 keluhan fisik sudah sedikit bisa
digerakkan
TD: 140/80 mmHg
2. Mengukur tekanan darah Keluarga pasien
3. 3. Meminta tolong keluarga pasien kooperatif
untuk membantu pasien dalam
melakukan pergerakkan

01 Juni Nafas regular, RR

2023 1. Memonitor pola nafas 20x/menit
14.00
01 Juni TD : 130/80 mmHg
2023 1. Mengukur tekanan darah RR 20 x/menit
14.00 2. Mengukur RR Suhu 36,7ºC
3. Mengecek suhu tubuh
01 Juni 1. Pasien mengatakan
2023 1. Mengidentifikasi adanya sudah dapat
14.00 keluhan fisik menggerakkan
ekstermitas kiri

2.
3.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. K Dx. Medis : CVA Infrak

No. Register : 579106 Ruangan : Sadewa

Tanggal Jam No. Dx. Catatan Perkembangan TTD

30 Mei 22.00 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas
2023 O:
- terdapat pernafasan cuping hidung
- terdapat tarikan intercostae
- terpasang O2 nassal kanul 4 lpm
- RR: 24x/ menit
A: Masalah pola nafas belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan ( 1,2,3,4 )

30 Mei 22.00 2 S: Pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi

2023 O:
- TD:150/90mmHg
- N: 90x/ menit
- RR: 24x/ menit
- S: 37 ͦ C
- Dx : CVA Infrak
- Kolestrol : 232 mg/dl

A: Masalah pola nafas belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan ( 1,2,3,4 )