FORMAT POSTNATAL CARE (PNC)

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Hari,Tanggal dan Jam Pengkajian:

I. PENGKAJIAN
Identitas Klien
MRS/periksa tanggal: 19 April 2024
Jam : 10.00 WIB
No. Reg. : 2784K-SS
Nama Klien : Ny.G Nama Suami : Tn.A
Umur : 20 Tahun Umur : 21 Tahun
Suku / Kebangsaan : Jawa/Indonesia Suku / Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam Agama : Islan
Alamat : Wates, Ngari Alamat : Wates, Ngari
Cara Masuk : □ datang sendiri □rujukan dari:
diagnosa rujukan:
a. Data Subyektif
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh merasakan pusing dan lemas, serta payudaranya terasa bengkak, keras,
nyeri dan terasa keras
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas (Sekarang)
Kehamilan Persalinan Nifas Anak
Menyusui
No Penyulit/ Hidup Ket
UK Penyulit Penolong Jenis Tempat Penyulit JK BB/PB sampai
masalah /Mati
bulan ke-
1 37 - Bidan Nor PMB - - L 2800/ - Hidu
mgg mal 42 p

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita/operasi dan gynekologi

 Penyakit yang pernah diderita (anemia, hipertensi,diabetes,jantung,infertil, PMSdll)
Anemia
 Pernah dirawat : tidak
 Pernah dioperasi : tidak
4. Riwayat Kesehatan Keluarga (ayah, ibu, mertua)
 Keturunan Kembar : tidak
 Dari pihak siapa :-
 Penyakit Keturunan : tidak
 Jenis penyakit :-
 Dari pihak siapa :-
 Penyakit lain dalam keluarga : Hipertensi
 Jenis penyakit :-
Helen Varney 1
Nama MAhasiswa:
  Yang menderita : Ayah
5. Psikososial ekonomi
 Fase taking in
Ibu mengatakan senang dengan kehadiran anaknya dan merasakan khawatir takut tidak
bisa merawat anaknya dengan baik.
 Respon dan dukungan keluarga
Ibu mengatakan suami dan keluarganya menerima dengan kehadiran bayinya serta
suami membantu ibu mengurus anaknya
 Pengambil keputusan dalam keluarga:
Suami
 Penghasilan keluarga
>2 juta
6. Riwayat KB
 Kontrasepsi yang yang pernah digunakan : belum pernah
 Lama pemakaian kontrasepsi : -
 Komplikasi selama pemakaian KB : -
 Rencana KB selanjutnya : Suntik 3 bulan
7. Latar Belakang Sosial Budaya
 Kebiasaan / upacara adat istiadat setelah melahirkan 3 dan 7 bulanan
 Kebiasaan keluarga yang menghambat : tidak ada
 Kebiasaan keluarga yang menunjang : Piton
8. Pola /Data Fungsional Kesehatan
 Nutrisi
Pola makan
Masalah yang dirasakan : tidak ada
Pola minum : 7-8 gelas/hari
Masalah yang dirasakan : tidak ada
 Eliminasi
BAK : 2-3x/hari, warna kuning, bau khas
Masalah yang dirasakan : tidak ada
BAB : 1x/hari, warna kuning kecoklatan, bau khas
Masalah yang dirasakan : masih merasakan nyeri laserasi
 Pola Istirahat Tidur
Frekuensi dan lama tidur : 5-6 jam/hari
Masalah yang dirasakan : Tidak ada
 Pola Aktivitas
Aktifitas sehari-hari : mengurus anak
Masalah yang dirasakan : lemas melakukan aktivitas keseharian
 Seksual
Belum melakukan hubungan seksual
b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 38.5 0C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
2. Pemeriksaan fisik dan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)
 Kepala : rambut bergelombang, warna hitam, rambut tidak mudah rontok
 Muka : tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
 Mata : simetris, tidak sembab, bersih, sklera putih, konjungtiva sedikit pucat,
penglihatan baik

Helen Varney 2
Nama MAhasiswa:
 .................................................................................................................................
 Mulut,gigi,gusi : bibir lembab, bibir warna merahkecoklatan, gigi bersih
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada
bendungan vena jugularis
 Dada : Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada bunyi wheezing, ronchi, dan murmur,
serta tidak ada nyeri tekan
 Payudara
Pada kedua payudara ibu tampak merah, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mammae, tampak bengkak, keras, panas dan terasa nyeri ketika dilakukan
palpasi.
 Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar limfa dan benjolan getah bening
 Perut
Tidak ada bekas operasi, tampak striae alba, linea nigra, TFU (Tinggi Fundus Uteri) 2
jari bawah pusat, tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah
 Anogenital (vulva dan vagina)
Tampak pengeluaran lochea rubra, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tampak
luka jahitan, vagina tidak berbau amis, dan tidak ada varices
 Ekstremitas atas dan bawah(simetris,Oedem,varises,tromboplebitis,dll)
Tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada varises.
 Pemeriksaan dalam (jika diperlukan)
Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Data Rekam Medik
Pemeriksaan Laboratorium
- Darah : HB : 10 gr%
Golongan darah :A
Hasil laboratorium yang lain : -
- Urine : Protein :-
Reduksi :-
Lain-lain :-
Pemeriksaan Penunjang Lain
- Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa dan masalah
Diagnosa: P3A0 post partum hari kedua
Masalah Aktual: Bendungan ASI dan anemia ringan

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Diagnosa/masalah potensial yang dapat terjadi pada ibu adalah Mastitis dan Anemia berat

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada data yang mendukung perlunya dilakukan tindakan segera.

V. INTERVENSI
Tujuan
a. Bendungan Payudara dapat teratasi
b. Bayinya dapat menyusui pada ibunya dengan baik
c. Tidak terjadi mastitis

Helen Varney 3
Nama MAhasiswa:
 Adapun tujuan dilakukannya rencana asuhan atau tindakan kepada ibu yaitu agar
kehamilan dapat berlangsung normal, keadaan ibu dan janin baik, dan anemia yang
dialami ibu dapat teratasi.
Kriteria Hasil :
a. Bendungan Payudara telah teratasi
b. Payudara ibu tidak bengkak, dan sakit lagi
c. Ibu dapat menyusui bayinya secara on demand
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Hb > 11 gram%
f. Konjungtiva tidak pucat

Hari/Tanggal/jam Intervensi Rasionalisasi

19 April 2024 a. Sampaikan kepada ibu tentang a. Dengan menjelaskan mengenai
kondisinya sekarang bahwa ibu keadaan yang dialaminya maka
mengalami bendungan ASI. ibu akan mengerti sehingga ibu
akan bersifat kooperatif terhadap
tindakan dan anjuran petugas
kesehatan.
b. Observasi tanda- tanda vital b. Tanda- tanda vital dapat
memberikan gambaran dalam
menentukan tindakan
selanjutnya
c. Anjurkan ibu untuk memberikan c. Agar nutrisi bayi dapat tercukupi
ASI pada bayi secara teratur dengan dan tidak terjadi penampungan
selang waktu 2-3 jam atau dengan cara on ASI yang berlebihan.
demend
d. Agar nutrisi bayi dapat tercukupi d. Dengan menjelaskan cara
dan tidak terjadi penampungan ASI yang mengatasi keluhan kepada ibu,
berlebihan. ibu tidak akan terlalu merasakan
1) Menyanggah payudara dengan bebat keluhan yang dialami dan akan
atau bra yang pas membantu petugas kesehatan
2) Kompres payudara dengan dalam proses penyembuhan.
menggunakan kain basah/ hangat
selama 5 menit
3) Urut payudara dari arah pangkal
menuju puting
4) Keluarkan ASI dari bagian depan
payudara sehingga puting menjadi
lunak
e. Ajarkan kepada ibu cara melakukan e. Dengan melakukan perawatan
perawatan payudara payudara dapat meningkatkan
1) Tempatkan kedua tangan diantara produksi ASI dan dapat

Helen Varney 4
Nama MAhasiswa:
 kedua payudara kemudian urut keatas mempercepat proses
lalu ke samping kemudian urut ke pengosongan saluran dan
bawah hingga tangan menyanggah kelenjar susu sehingga ASI
payudara kemudian sentakkan menjadi lancar.
kebawah payudara secara perlahan.
2) Telapak tangan kiri menopang
payudara kiri dan jari-jari tangan
saling dirapatkan, kemudian sisi
kelingking tangan kanan mengurut
payudara dari pangkal ke arah puting,
demikian pula payudara kanan.
3) Telapak tangan menopang payudara
pada cara ke-2 kemudian jari tangan
kanan dikepalkan lalu buku-buku jari
tangan mengurut dari pangkal ke arah
puting.
f. Ajarkan ibu tehnik dan posisi f. Bayi akan tampak tenang karena
menyusui yang baik dan benar, yaitu: mudah menghisap ASI,
1) Usahakan pada saat menyusui ibu dalam pemenuhan nutrisi bayi cukup
keadaan tenang. dan mencegah terjadinya puting
2) Memasukkan semua areola mammae ke susu lecet dan tidak terasa nyeri
dalam mulut bayi.
3) Ibu dapat menyusu dengan cara duduk
atau berbaring sesuai kenyamanan
dengan santai dan dapat menggunakan
sandaran (bantal) pada punggung.
4) Payudara dipegang dengan ibu jari di
atas, jari yang lain menopang di bawah
payudara.
5) Berikan ASI pada bayi secara teratur
dengan selang waktu 2-3 jam atau
dengan cara on demand. Setelah salah
satu payudara terasa kosong, sebaiknya
ganti pada payudara yang satunya.
6) Setelah selesai menyusui oleskan ASI ke
payudara, biarkan kering sebelum
kembali memakai bra, langkah ini
berguna untuk mencegah lecet pada
puting.
7) Sendawakan bayi tiap kali habis
menyusui untuk mengeluarkan udara
dari lambung bayi agar bayi tidak
kembung dan muntah.
g. Anjurkan ibu untuk mengonsumsi g. Dengan mengkonsumsi sayuran

Helen Varney 5
Nama MAhasiswa:
 sayuran hijau dan makanan bergizi. hijau dan makanan yang bergizi
akan dapat memperbanyak dan
memperlancar ASI misalnya
daun katub, bayam, dan lain-
lain.
h. Berikan terapi obat paracetamol h. Paracetamol adalah salah satu
500 mg 3x1 per oral dan diberhentikan obat yang masuk ke dalam
apabila demam telah turun. golongan analgesic (pereda
nyeri) dan antipiretik (penurun
demam).
i. Anjurkan ibu untuk menjaga i. Dengan rajin mencuci tangan
personal hygienenya dan rajin mencuci dan memebersihan payudaranya,
tangan baik sebelum atau sesudah hal itu akan membuat payudara
melakukan sesuatu dan membersihkan ibu terhindar dari invasi bakteri
kedua payudara sebelum dan sesudah yang dapat menyebabkan
menyusui. mastitis.
j. Anjurkan ibu untuk rutin j. Dengan rutin dipompa, proses
mengosongkan payudaranya dengan pengeluaran ASI lebih teratur
menggunakan pompa ASI. Cara sehingga menyebabkan
pengeluaran ASI dengan pompa payudara berkurangnya gejala dari
1) Mempersiapkan lingkungan untuk bendungan ASI berupa payudara
mengurangi rasa cemas dan menambah bengkak.
kenyamanan
2) Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir, gunakan seperangkat pompa
yang masih bersih (digunakan hanya
untuk satu orang dirumah sakit).
3) Masase payudara untuk mendorong
terjadinya let-down reflex dan teruskan
selama prosedur berjalan.
4) Carilah posisi yang nyaman yang dapat
dipertahankan
5) Sanggalah payudara dengan jari-jari
yang mendatar pada iga, dibawah
payudara dan dengan ibu jari
membentuk sudut yang tepat terhadap
jarijari.
6) Pastikan bahwa puting berada ditengah-
tengah corong pelindung payudara; ibu
tidak boleh menekan corong terlalu keras
pada jaringan payudara karena dapat
menimbulkan traum; tetapi ia harus
memastikan bahwa corong cukup dekat
untuk mempertahankan keadaan vakum.

Helen Varney 6
Nama MAhasiswa:
 7) Mulailah vakum dari yang paling rendah
dan secara bertahap maningkat
8) Jangan lepas pelindung saat masih dalam
keadaan vakum karena dapat
menimbulkan trauma pada puting
maupun payudara.
Cara membersihkan perangkat pompa
payudara
1) Cuci peralatan pompa payudara dalam air
sabun panas. Pastikan bahwa semua sisi
susu sudah dihilangkan dari semua
komponen.
2) Keringkan secara cermat dengan
menggunakan handuk kertas.
3) Simpan ditempat yang kering dan bersih
k. Menasehati ibu tentang tuntunan k. Dengan diberikannya
agama mengenai pemberian ASI dan masa pengetahuan agama pada ibu
penyepihan yang baik. tentang pemberian ASI,
diharapkan ibu akan
memberikan ASI pada bayinya
secara on demand hingga
bayinya berusia 2 tahun.
l. Lakukan pendokumentasian l. Pencatatan yang baik dapat
menjadi pegangan petugas jika
terjadi sesuatu pada pasien.
m. Memberikan HE (Health m. tablet fe penting dalam
Education) tentang Tablet fe yang pemenuhan zat besi dalam
berisi 60 mg besi kehamilan, cara
mengkonsumsi yang benar
juga akan mempengaruhi
proses penyerapan zat besi.

Helen Varney 7
Nama MAhasiswa:
VI. PELAKSANAAN

Hari/Tanggal/jam Pelaksanaan Paraf

19 April 2024 1. Menyampaikan kepada ibu tentang kondisi
sekarang bahwa ibu mengalami bendungan ASI
Hasil: ibu telah mengetahui tentang kondisinya
sekarang
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil: tekanan darah 120/80 mmHg Nadi 86x/
menit dengan teratur Suhu badan 38,4ºC di bawah
axillar Pernafasan 20x/ menit dengan teratur
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada
bayinya secara teratur dengan selang waktu 2-3
jam atau dengan cara on demand di kedua
payudaranya secara bergantian.
Hasil: ibu bersedia melakukannya
4. Memberikan penjelasan kepada ibu cara mengatasi
keluhan yang dirasakan Seperti:
1) Menyanggah payudara dengan bebat atau bra
yang pas
2) Kompres payudara dengan menggunakan kain
basah/ hangat selama 5 menit
3) Urut payudara dari arah pangkal menuju puting
4) Keluarkan ASI dari bagian depan payudara
sehingga puting menjadi lunak
Hasil: ibu bersedia melakukannya
5. Mengajarkan kepada ibu cara melakukan
perawatan payudara
Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
6. Mengajarkan ibu tehnik dan posisi menyusui yang
baik dan benar
Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayuran
hijau dan makanan yang bergizi
Hasil: ibu bersedia melakukannya.
8. Memberikan terapi obat paracetamol 500 mg 3x1
Helen Varney 8
Nama MAhasiswa:
 per oral dan diberhentikan apabila demam ibu
telah turun
Hasil: obat telah diberikan
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal
hygienenya dengan rajin mencuci tangan baik
sebelum atau sesudah melakukan sesuatu dan
membersihkan kedua payudara sebelum dan
sesudah menyusui.
Hasil: ibu akan melakukannya
10. Menganjurkan ibu untuk rutin mengosongkan
payudaranya dengan menggunakan pompa ASI
Hasil: ibu bersedia melakukannya
11. Menasehati ibu tentang tuntunan agama
mengenai pemberian ASI dan masa penyapihan
yang baik.
Hasil: ibu paham dengan penjelasan yang
diberikan
12. Memberi KIE tentang tablet Fe. Yaitu tentang
cara mengkonsumsi suplemen zat besi pada
malam hari diminum dengan air putih atau air
jeruk dan jangan diminum dengan susu, teh atau
air soda. Ibu mengerti dam mau melaksanakan
anjuran yang disampaikan.
Hasil : ibu paham dengan penjelasan yang
diberikan
13. Melakukan pendokumentasian
Hasil: telah dilakukan pendokumentasian

VII. EVALUASI
Hari/Tanggal/jam Evaluasi Paraf
19 April 2024 a. Bendungan ASI telah teratasi.
b. Bayi menyusui pada ibunya dengan baik.
c. Ibu dalam keadaan baik.
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
e. Ibu memompa payudaranya dengan rutin.
f. Ibu memahami ajaran islam tentang
pemberian ASI dan masa penyapihan yang baik

Helen Varney 9
Nama MAhasiswa:
 Mahasiswa

_______________________

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

___________________ ___________________

Helen Varney 10
Nama MAhasiswa: