BARTHEL INDEX

KEBUTUHAN AKTIVITAS SEHARI - HARI

Nama Pasien : No. RM :

Ruangan :
Tanggal Lahir : L/P
Sebelum Saat Minggu Minggu Minggu Minggu Saat

ke I ke II ke III ke IV
No Fungsi Skor Keterangan sakit masuk RS pulang
di RS di RS di RS di RS
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
0 Tak terkendali / tak teratur
(perlu bantuan)
Mengendalikan
1 1 Kadang - kadang tak terkendali
rangsang defekasi
2 Mandiri
0 Tak terkendali / pakai kateter
1 Kadang - kadang tak terkendali
( 1x24 jam )
Mengendalikan
2
rangsang berkemih 2 Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
Membersihkan diri
1 Mandiri
3 (seka muka, sisir
rambut, sikat gigi) 0 Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa

Penggunaan jamban,
4
masuk dan keluar
5 Makan
1 kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan lain
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)

2 Bantuan minimal 2 orang

Berubah sikap dari
6
berbaring ke duduk 3 Mandiri

7 Berpindah / berjalan
8 Memakai baju
9 Naik Turun Tangga
0 Tidak Mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung
1Mandiri

10 Mandi

TOTAL SKOR

PERAWAT YANG MEMERIKSA

Keterangan Skor Barthel Index

20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan Ringan
9 - 11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
0-4 : Ketergantungan Total
Skor < 11 lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

No Fungsi Skor
Mengendalikan
1
rangsang defekasi
Mengendalikan
2 2
rangsang berkemih
Membersihkan diri
3 (seka muka, sisir
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban,
4
masuk dan keluar
5 Makan
Berubah sikap dari
6
berbaring ke duduk
7 Berpindah / berjalan
8 Memakai baju
9 Naik Turun Tangga
10 Mandi
TOTAL SKOR
PERAWAT YANG MEMERIKSA
Keterangan Skor Barthel Index
20 : Mandiri
12 - 19 : Ketergantungan Ringan
9 - 11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
Minggu ke V Minggu ke VI Minggu ke Minggu ke Saat
VII VIII
Keterangan di RS di RS pulang
di RS di RS
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
0 Tak terkendali / tak teratur
(perlu bantuan)
1 Kadang - kadang tak terkendali
2 Mandiri
0 Tak terkendali / pakai kateter
1 Kadang - kadang tak terkendali
( 1x24 jam )
Mandiri
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
0 Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa
1 kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan lain
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri
0 Tergantung
1Mandiri
0-4 : Ketergantungan Total
Skor < 11 lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut

Terima Kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 BAGIA N II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN (
Informasi dari Pasien
Keluarga Nama : ……………
Orang Lain Nama : ……………
Cara Masuk Abnorm l,
Jel skan ...

Normal Jalan Tanpa Bantua Jalan Dgn Bantuan

Asal Masuk RS Normal TempatAbnormal,Tidur DorongJelaskan ... Lain - lain, ..
Normal NonAbnormal,rujukan Jelaskan ... Rujukan, dari .
Normal Abnormal, Jelaskan ... Diagnosa :

Penyebab datang Normal NonAbnormal,Trauma Jelaskan ... Trauma, jenis :

Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
Normal Abnormal, Jelaskan ...
STATUS SOSIAL EKONOMI Normal Abnormal, Jelaskan ...
Tinggal Bersama Normal OrangAbnormal,Tua Jelaskan ... Keluarga ( Suami/ i
Hubungan dengan Keluarga Normal SendiriAbnormal, Jelaskan ... Panti asuhan / Jom
Normal BaikAbnormal, Jelaskan ... Tidak Baik
Pekerjaan Normal PNSAbnormal, Jelaskan ... Pegawai Swasta
Cara Pembayaran Pasien Normal PribadiAbnormal, Jelaskan ... Perusahaan
SPIRITUAL
Agama Katolik Protestan
Kebiasaan beribadah teratur Budha Islam
Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi Tidak Ya, obat, ..

makanan, ..
lainnya,.. ..
Reaksi yang timbul : …………………
Keluhan Nyeri Tidak ada Lokasi : Ada (lanjut pengkaj
Skala Nyeri

Metode VAS NRS

Skor Nyeri : ………………………………….
Kategori nyeri Ringan Sedang
Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul
Durasi Nyeri : ………………………………….
Menjalar Tidak Ya, ke ..
Kualitas Tumpul Tajam
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Obat, sebutkan .
Nyeri Bertambah dengan aktifitas fisik Batuk
Pengkajian Fungsi
Aktifitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial
Resiko Jatuh Skala Morse Skala Humpty Dum
Skor Total …………………………
Kategori Rendah Sedang
Resiko Dekubitus Tidak Ya ( lanjut Pengkaji
Status Nutrisi
Status Gizi Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup
Permasalahan Gizi Dewasa
Adakah Perubahan Berat Badan signifikan dalam 6 bulan terakhir Tidak

Jika YA, berapa penurunan berat badan 0.5

- 5 kg (1)
6- 10 kg (2)
 11 - 15 kg (3)
> 15 kg (4)
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya (
Skor …………… Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya (s

Status Kehamilan Tidak Hamil

Gravida : …………… Pa
Hamil :

Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi

Pasien/ keluarga bersedia menerima informasi Tidak
Hambatan Belajar Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan
Budaya Emosi
Pendidikan SD SMP / SLTP
Perguruan Lainnya, ..
Tinggi
Bahasa Sehari-hari Indonesia Daerah, sebutkan ..
Inggris Lainnya, sebutkan ..
Perlu Penerjemah Tidak Ya, sebutkan .
Cara Belajar Yang Disukai Menulis Diskusi
Demonstrasi Membaca
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang Diagnosa Penyakit Diet dan Nutris

Manajemen Nyeri Penggunaan al

Informasi pemindahan ruangan / pemulangan pasien
Informasi
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan persyaratan pulang paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang :
Dirujuk Ke RS :
Meninggal Jam :

MASALAH KEPERAWATAN

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas, secret tertahan Lakukan p
di saluran napas Keluarkan
Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik Pasang O
Berikan b
Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
Berikan O
Monitor S
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas darah membawa oksigen, ketidak seimbangan membrane pertukaran
Monitor ta
kapiler dan alveolus
Monitor tin
Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan jantung dalam melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran Monitor E
jantung, penurunan isi sekuncup yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis Pasang in
Hentikan
ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d penurunan pertukaran Berikan p
sel, hipovolemia, penurunan aliran darah arteri. Pasang d
Berikan c
kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi
Kaji turgo
Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang terganggu Awasi tete
Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan Pasang N
Atasi nyer
Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi, malabsorpsi
Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat. Lakukan p
Berikan k
Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma jaringan, ketidakmampuan fisik kronik Berika
np
 Delegatif
Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit Monitor in
Pasang p
Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur tulang, penurunan Kaji tanda
kekuatan dan ketahanan tubuh
Mengkaji
Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit dan jaringan, trauma, imuno supresi.
Mengobse
mobilitas,
Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi

Penerima Tanda Tangan

Nama Perawat
DIISI OLEH PERAWAT )
… Hubungan :………………….

… Hubungan :………………….
Kursi Roda

KLL

Kecelakaan Kerja
Kecelakaan Rumah Tangga
Penganiayaan
Intoksikasi

stri/ An ak ) Lain - lain

po
Wiraswasta Lainnya .

Asuransi Lainnya .

Hindu
Lainnya .

………..
ian Nyeri)

FLACCS Wong Baker

Berat Sangat Berat

Terus Menerus

Panas

Perubahan Posisi Tubuh

Ketergantungan Total
pty
Tinggi

an Dekubitus)
Gizi Lebih

Tidak tahu / tidak yakin YA

(2)
 1) Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)
kor > 2) Tidak

ra, …………….Abortus, ………………

Ya

Cognitif Fisik

Bahasa Lainnya, ...

SMA Akademi

Mendengar
Audio Visual / Gambar

i Terapi dan Obat

at medis Lainnya

Keterangan
Laboratorium EKG

RENCANA KEPERAWATAN

rosedur jaw trust, head thilt dan chin lift

benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy
PA, NPA, ETT, stabilitas cervical (collar brace)
antuan napas buatan, ventilasi mekanik, vertilisasi dengan ventilator

2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, sungkup

a O2
nda-tanda vital secara periodik
gkat kesadaran secara periodik
KG
fus, sampel darah, cek AGD
pendarahan, KIE banyak minum
osisi semifowler
ower kateter untuk monitor cairan keluar
airan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah, ekspander plasma

r kulit dan membrane mukosa mulut

esan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan
GT
i, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, rekalsasi

perawatan luka dengan teknik septic aseptic

ompres hangat
osisi semifowler bila tidak ada kontradiksi
pemberian antipretik
take dan output cairan
engaman, spalk, lakukan immobilisasi
-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur

kekuatan nadi perifer

rvasi tanda -tanda adanya kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan kesemutan)

Tanggal : Jam :