KONSEP DASAR

PENGKAJIAN
By LUKA
Taufan Arif, S.Kep., Ners
APA YANG ANDA PIKIRKAN???
 Introduction

Pelayanan home care berhadapan

pasien dengan berbagai macam luka &
Instrumen Pengkajian Luka
Mengkaji dan evaluasi intervensi
perawatan luka
Titik tolak terhadap proses
penyembuhan luka
Luka menuju arah perbaikan, statis,
atau perburukan
 Assessment Wound purpose:

Menilai derajat keseriusan suatu luka

Menyesuaikan kondisi luka dg proses
penyembuhan luka
Pemilihan wound dressing yang akurat
Evaluasi kemajuan kondisi luka setiap
penggantian balutan
 Klasifikasi Warna Dasar Luka

RED

Sistem
RYB
(NWCS,
1984)
BLACK YELLOW
 Luka Merah / RED
1. Luka dg dasar luka merah tua atau merah
terang dan SELALU lembab
2. Luka bersih dengan banyak VASKULARISASI
3. Luka berwarna merah muda adalah luka sehat
pada fase akhir proses penyembuhan luka
4. Perawatannya: pertahankan lingkungan luka
tetap lembab, bersih, serta melindungi dari
trauma yang merusak
 Luka Kuning / Yellow
1. Warna dasar kuning, kuning kecoklatan, kuning
kehijauan,kuning pucat merupakan luka keadaan
Terkontaminasi, terinfeksi, pus, jenis
nekrosis
2. Nanah merupakan jaringan nekrotik yg lembab, longgar,
dan berserabut
3. Kondisi luka kuning merupakan keadaan luka lembab
dan Avaskularisasi
4. Semua Luka Kronis merupakan Luka terkontaminasi
namun belum tentu terinfeksi
5. Jaringan nekrotik berwarna kuning HARUS dibersihkan
sebelum perbaikan dan penyembuhan
 Luka Hitam / Black
Merupakan jaringan mati atau NEKROSIS
Merupakan jaringan avaskularisasi yang tidak
terdapat perdarahan
Jaringan nekrosis dapat berbentuk lunak atau
dapat membentuk jaringan parut
Jaringan nekrosis dapat menghambat proses
penyembuhan
Jaringan nekrotik harus dibersihkan sebelum
perbaikan sehingga perbaikan jaringan dapat
terjadi.
 Tujuan Perawatan luka dengan
warna dasar hitam

Meningkatkan support sistem autolisis

debridemen agar luka menjadi merah
Seringkali diperlukan sharp debridement
Mengabsorsi/menyerap eksudat yang
dihasilkan
Mengurangi/menghilangkan bau yang
tidak sedap
Mengurangi terjadinya infeksi
 Macam pengkajian terhadap
Luka
Pengkajian
kulit

Pengkajian Pengkajian
Luka Holistik
 Pengkajian Kulit

Integritas

Teknik
pemeriks
aan:
Adanya
Temperatur I-A-P-P
Lesi
/
IPP-A

Tekstur
 Pengkajian Holistik

Penyebab Luka (Trauma, tekanan, diabetes, dll)

Durasi luka (akut / kronik)
Faktor yang menghambat penyembuhan
Usia, Penyakit Penyerta, Vaskularisasi, Status Nutrisi,
Gangguan mobilisasi, obat-obatan, Hasil Lab
Komponen psikososial
Status mental, depresi, dukungan sosial, pola
hidup, kultural & etnis, stresor

Efek psikososial
Konsep diri, pemulihan & rehabiltasi, kualitas
hidup, status finansial
 Pengkajian Luka
Bates-Jensen WAT

Tipe eksudat
Ukuran
Jumlah eksudat
Kedalaman
Warna kulit sekitar
Tepi Luka
Jaringan yang edema
Undermining
Pengerasan jaringan tepi
Tipe jaringan nekrosis
Jaringan granulasi
Jumlah jaringan nekrosis
epitalisasi
 Tipe Luka

Luka
Akut

Tipe
Luka
Luka
Kronis
LOKASI (Letak Luka)

Area banyak mobilisasi

dan gesekan / persendian

Area rentan tekanan atau

gaya lipat

Area dengan
vaskularisasi baik
Stadium Luka berdasarkan
Kedalaman dan Luas

Stadium I / Luka Superfisial

Stadium II / Partial
Thickness

Stadium III / Full Thickness

Stadium IV / Full Thickness

 Warna Dasar Luka

Red

Yellow

Black
Tipe Jaringan Pada Umumnya

EGS
S G
 Tipe Jaringan

Jaringan epitelisasi

Jaringan Granulasi

Jaringan Slought/slaf

Jaringan Nekrotik/eschar

Jaringan infeksi
Tipe Jaringan
Jaringan
Apa
ini?????
 Ukuran Luka
Dimensi Ukuran
Ukuran Panjang Luka
Lebar Luka
Kedalaman atau diameter luka
Teknik Pengkajian ukuran Luka
Pengukuran dua dimensi
Pengukuran tiga dimensi
 Pengukuran Dua Dimensi

Dimensi = Panjang X Lebar

Pengkajian dilakukan menggunakan:
1. Penggaris (lebih bair penggaris kertas)
2. Jiplakan lingkaran (Tracing of circumference) luka.
 Pengukuran Tiga Dimensi

Dilakukan dengan mengkaji = Panjang x Lebar x Kedalaman

Luka
Pengukuran ini dilakukan pada luka berongga/
berterowongan undermining/goa, saluran sinus
Metode Termudah menggunakan Lidi kapas Steril, Pinset,
Kateter, atau Baby feeding Tube
 Pengukuran Luka

L
Pengukuran Luka
Contoh Pengukuran Luka
 Cairan Luka (Eksudat)
Eksudat merupakan istilah generik digunakan
mengidentifikasi cairan yang dihasilkan oleh luka
Eksudat adalah cairan keruh, kental, warna bermacam-
macam, kadar glukosa kurang dari dalam plasma darah,
mengandung banyak sel dan sering ada bakteri yang
sering disebabkan adanya bakteri dan peradangan
Luka sehat menimbulkan sedikit kelembapan sedangkan
Luka Kronik tidak dapat diprediksi
Proses Eksudat
 Tipe/jenis Eksudat
Serosa/serous
Warna: warna jernih seperti jerami
Konsistensi: Encer
Diartikan: Normal, kemungkinan pertanda infeksi efek fibrinolisin
Hemoserous
Warna: merah terang
Konsistensi: encer, agak berair
Diartikan: cairan serosa bercampur darah
Sanguinous
Warna: Merah
Konsistensi: encer, berair
Diartikan: Trauma pada pembuluh darah
Purulent
Warna: Kuning, Kelabu, hijau
Konsistensi: kental
Diartikan: infeksi
 Jumlah Eksudat
Jenis luka dg Bermacam kondisi Jumlah eksudat
beragam
Jumlah eksudat bergantung pada jenis luka dan muatan
bakteri
Komponen, jumlah, & letak cairan luka berpengaruh pada
proses penyembuhan
Eksudat berlebihan tjd karena permeabilitas fibrinogen &
plasma meningkat
Kehilangan jumlah eksudat dibagi menjadi 5 macam
kering, moist, sedikit, sedang, dan
banyak
 Bau Eksudat
Bau Eksudat Infeksi Luka
Bau Eksudat Proses autolysis jaringan nekrotik
pada balutan oklusif hidrokoloid
Bau eksudat tidak sedap terjadi karena:
Penurunan vaskularisasi jaringan atau hipoksia jaringan

Jaringan Granulasi menjadi nekrosis

Kontaminasi bakteri aerob / anaerob

Bau eksudat tidak sedap berlebihan

Stress, depresi, Kesepian, Isos, dll

 Pengkajian Bau Luka

Skor Bau Pengkajian Bau Luka

Kuat Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10
langkah dari penderita), balutan tertutup
Sedang Bau tercium kuat dalam ruangan (6-10
langkah dari penderita), balutan terbuka
Ringan Bau tercium bila dekat dengan penderita
pada saat balutan diganti
Tidak ada Bau tidak tercium saat disamping penderita
dengan balutan terbuka
 Tepi Luka (Wound Edge)

Umumnya, tepi luka akan dipenuhi oleh

jaringan epitel berwarna merah muda
Warna Tepi Luka sesuai Konsep RYB
Penyebab kegagalan penutupan luka:
Edema
Nekrosis/Kalus
Infeksi
 Kulit Sekitar Luka

Inspeksi dan palpasi kulit sekitar luka akan

menentukan apakah ada sellulitis, edema, benda
asing, Hiperpigmentasi, maserasi, mengkilat, kering,
kallus.
Kaji Vaskularisasi jaringan sekitar dikaji dan batas-
batasnya dicatat.
CATAT WARNA KULIT sekitar LUKA Pink, Merah,
Pucat, hitam
CATAT JARINGAN YANG EDEMA No swelling, no
pitting oedema, pitting oedema
CATAT PENGERASAN JARINGAN TEPI Indurasi
0 - >4 cm
 KAJI JARINGAN LUKA

Jaringan
Luka

Granulasi Epitalisasi

Sampai No Sampai
Utuh 100% 25%
dengan granulasi dengan
 Infeksi Pada Luka

Infeksi pada luka merupakan pertumbuhan organisme

dalam luka yang berkaitan dengan reaksi jaringan.
Reaksi jaringan tergantung pada daya tahan tubuh host
terhadap invasi mikroorganisme
 Cara Mengidentifikasi Tanda Infeksi

Tanda infeksi secara klinis

Penyembuhan luka terhambat
Peningkatan suhu tubuh
Jumlah hitung leukosit meningkat
Adanya proses inflamasi, nyeri meningkat
Cairan eksudat meningkat
Berbau tidak sedap

Tanda Infeksi lokal yang Khas ( RKDTF)

Kemerahan
Hipertermia/panas
Nyeri
Bengkak
Fungsi Terbatas
Hasil Kultur Infeksi: mikro organisme sudah bereplikasi > 105
per gram jaringan
 Bakteri yang umum terjadi
pada luka

Staphylococcus Aureus
Khas untuk luka pasca operasi dan merupakan
bakteri luka berpotensi patogenik yang paling
sering ditemukan
Escherichia coli
Sering pada luka di perut pasca operasi ginekologi

Pseudomonas aerugiosa
Sering pada luka bakar
 Infeksi pada luka: Sepsis

Merupakan resiko penyebaran inflamasi sistemik yang

berpotensi mematikan yang disebabkan oleh infeksi luka

Respon Inflamasi sistemik ditandai (dua atau lebih)

Frekuensi Napas meningkat dari normal (20x/menit)
Takikardia
Suhu ( >39C atau <36C)
Peningkatan konsentrasi sel darah putih
Kasus sepsis terburuk dapat menyebabkan kematian
akibat kegagalan organ multiple
 Nyeri Luka

The International Association for the Study of Pain

(IASP) pada tahun 1979. Definisi tersebut diajukan oleh
Merskey, seorang psikiater sebagai berikut: Pain is the
unpleasant sensory and emotional experience,
associated with actual or potensial tissue damage or
described in term of such damage

Nyeri adalah rasa inderawi dan pengalaman emosional

yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan
jaringan yang tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak
atau sesuatu yang tergambarkan seperti itu
 Nyeri Luka

Pastikan Penyebab nyeri pada luka

Infeksi?
Verban Terlalu kencang?
Verban bergeser?
Ischemia?
Pastikan nyeri berhubungan dengan Praktek perawatan luka
Perdarahan pelepasan balutan?
Cara melepaskan balutan dan arah plester
Merendam lapisan balutan?
Nyeri terus menerus atau intermittent
Nyeri Luka: Lokasi Nyeri, Durasi Nyeri, Intensitas nyeri
Skala Penilaian Nyeri (0-10)
Contoh
Pengkajian
Luka

Tipe Luka kronis, ukuran 26 x 23 cm x 1 cm dengan goa

pkl 01 05 + 4 cm, warna dasar luka nekrotik (hitam) 40
% dan Slough (kuning) 60 %, exudate purulent xx cc, bau
(+), kulit sekitar luka kering, nyeri dg skala 7-8,
terkontaminasi kuman Escherichia Coli (setelah kultur)